各市州、蘭州新區(qū)、甘肅礦區(qū)衛(wèi)生健康委：
為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號(hào)）精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我省老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作，省衛(wèi)生健康委制定了《甘肅省加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施。
甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年5月21日
（信息公開形式：主動(dòng)公開）
甘肅省加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號(hào)）精神，結(jié)合我省《促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)快速發(fā)展專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃（2020-2022年）》（甘衛(wèi)老齡發(fā)〔2020〕52號(hào)），進(jìn)一步增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給，精準(zhǔn)對(duì)接老年人群多樣化、差異化的迫切醫(yī)療服務(wù)需求，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府關(guān)于全面推進(jìn)健康中國(guó)和健康甘肅建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略的重大決策部署，以人民健康為中心，以居民多樣化需求為導(dǎo)向，擴(kuò)大居家醫(yī)療服務(wù)供給，提高服務(wù)效率，規(guī)范服務(wù)行為，保障質(zhì)量安全，為居民提供便捷、安全、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
二、工作目標(biāo)
規(guī)范引導(dǎo)老年人居家醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展，探索符合我省省情的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，為老年人提供個(gè)性化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾獲得感。
三、主要內(nèi)容
（一）服務(wù)內(nèi)涵。居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，特別是老年患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)。
（二）服務(wù)主體
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)。取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)診療科目并具備上門巡診服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。
2.醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)或執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療及藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。上述人員需經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)師應(yīng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師或全科（助理）醫(yī)師；護(hù)士應(yīng)具備3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士及以上技術(shù)職稱；康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗(yàn)，技士及以上技術(shù)職稱；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)取得藥士及以上技術(shù)職稱。
（三）服務(wù)對(duì)象。65歲及以上，失能等級(jí)達(dá)到中度失能以上，需要醫(yī)務(wù)人員上門提供醫(yī)療服務(wù)的居家老年人，且其健康狀況應(yīng)具備下列條件之一：
1.留置氣管切開套管、鼻飼管或胃造瘺管、膀胱造瘺管或尿道導(dǎo)尿管等各種外置管道；
2.神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病或其它疾病所致認(rèn)知障礙和/或軀體活動(dòng)障礙；
3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分級(jí)≥III級(jí)，見附件1）；
4.慢性阻塞性肺疾?。╩MRC分級(jí)≥3級(jí)，見附件2）；
5.慢性腎功能衰竭需居家腹膜透析；
6.惡性腫瘤；
7.創(chuàng)傷（如骨折等）；
8.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危人群（見附件3）；
9.其他（如各種原因?qū)е率?、失智者）?
（四）服務(wù)內(nèi)容。結(jié)合老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為居家老年人提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)（居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目，見附件4）。
（五）服務(wù)方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合《甘肅省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）等3個(gè)文件》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2019〕110號(hào)），通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等將醫(yī)療服務(wù)延伸至居家，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式。
（六）服務(wù)收費(fèi)。老年人居家醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)，由開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照服務(wù)項(xiàng)目，參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（七）服務(wù)管理
1.開展首診和評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)其疾病情況、身心狀況、健康需求等進(jìn)行全面評(píng)估（見附件5）。經(jīng)評(píng)估認(rèn)定可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并告知老年人（或法定代理人）有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與老年人（或法定代理人）簽訂協(xié)議書（見附件6）。
2.完善服務(wù)規(guī)范流程。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)要求和有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)等實(shí)踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際建立完善居家醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、技術(shù)指南和工作流程等。
3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。各地要加強(qiáng)對(duì)提供居家醫(yī)療服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識(shí)和技能等內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際定期組織開展培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。
4.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應(yīng)當(dāng)留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。
四、實(shí)施步驟
（一）工作啟動(dòng)（2021年6月底前）
各地組織制定工作措施，結(jié)合實(shí)際統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，做好轄區(qū)內(nèi)開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)變更登記和公示、質(zhì)量監(jiān)控、信息化技術(shù)應(yīng)用、服務(wù)信息收集反饋等工作。支持護(hù)理院、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、安寧療護(hù)中心等將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至居家。
（二）組織實(shí)施（2021年7月-11月）
各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照實(shí)施方案，完善組織架構(gòu)和相關(guān)工作制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜性進(jìn)行評(píng)估，明確項(xiàng)目范圍，采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)督管理和指導(dǎo)，適時(shí)向社會(huì)公布工作開展情況。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與服務(wù)對(duì)象簽訂協(xié)議和知情同意書，依法依規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務(wù),保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。為醫(yī)務(wù)人員配置工作記錄儀以及報(bào)警、預(yù)警等裝置；購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、人身意外傷害險(xiǎn)等，切實(shí)保障醫(yī)患雙方安全。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，按照有關(guān)法律法規(guī)處理。
（三）總結(jié)評(píng)估（2021年12月）
各地要對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)工作開展情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，并報(bào)送至省衛(wèi)生健康委。
（四）持續(xù)推進(jìn)（2022年及以后）
根據(jù)情況逐漸擴(kuò)大服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及服務(wù)項(xiàng)目范圍。將居家醫(yī)療服務(wù)工作，作為一項(xiàng)惠民便民工作長(zhǎng)期堅(jiān)持，持續(xù)完善相關(guān)制度、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效考核等，形成長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。高度重視老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作，充分認(rèn)識(shí)其重要意義，以精準(zhǔn)對(duì)接人民群眾多樣化、多層次的健康需求為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，結(jié)合實(shí)際推動(dòng)落實(shí)落細(xì)。
（二）強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管。按照屬地化管理原則，將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系中，加大檢查指導(dǎo)力度，健全專項(xiàng)檢查和第三方評(píng)估等工作機(jī)制。暢通投訴、評(píng)議渠道，接受社會(huì)監(jiān)督，維護(hù)老年人健康權(quán)益。
（三）及時(shí)總結(jié)推廣。積極探索創(chuàng)新，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷總結(jié)改進(jìn)，完善機(jī)制政策。積極推廣先進(jìn)典型經(jīng)驗(yàn)和模式，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。重視和加強(qiáng)開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)能力。加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。注重宣傳典型經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍。