各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險基金管理中心，各有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)：
??? 為貫徹落實中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革精神，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障辦法》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕19號）、《宿遷市基本醫(yī)療保險付費辦法》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕30號）等文件要求，結(jié)合宿遷市醫(yī)療保險基金運行情況，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險門診慢性病特殊病付費實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
宿遷市醫(yī)療保障局
2024年10月17日
宿遷市基本醫(yī)療保險門診慢性病特殊病付費
實施細(xì)則
第一章 總 則
??? 第一條 為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提升基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用效率，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《宿遷市基本醫(yī)療保險付費辦法》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕30號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。
??? 第二條 本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）與本市定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算門診慢性病特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金費用（以下簡稱醫(yī)保費用），適用本細(xì)則的規(guī)定。
??? 參保人員就醫(yī)按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》《江蘇省醫(yī)療保險特殊醫(yī)用材料目錄》，享受相應(yīng)報銷待遇。
??? 第三條 本市門診慢特病醫(yī)保費用結(jié)算，在基金總額預(yù)算管理下，實行按人頭付費和按分值付費相結(jié)合的復(fù)合式付費方式。
??? 第四條 對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門診慢特病病種，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員簽定門診慢特病定點就醫(yī)協(xié)議，參保人員在簽約醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診慢特病醫(yī)保費用，實行按人頭付費；參保人員在簽約醫(yī)療機構(gòu)之外發(fā)生的門診慢特病醫(yī)保費用，實行按分值付費。
??? 其他門診慢特病病種，暫按項目付費，并逐步過渡到按分值付費。
第二章 門診慢特病總額預(yù)算
??? 第五條 本市各區(qū)域各門診慢特病病種分別設(shè)定年度支出總額預(yù)算，原則上以該區(qū)域上年度各門診慢特病病種醫(yī)保費用在上年度門診醫(yī)保基金發(fā)生額中的占比，乘以本年度門診醫(yī)?；痤A(yù)算總額，作為各區(qū)域各門診慢特病病種支出預(yù)算。
??? 第六條 各按人頭付費病種的年度基金支出預(yù)算按照以下公式計算：病種年度基金支出預(yù)算=該病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度定額標(biāo)準(zhǔn)×上年末享受該病種待遇參保人員人數(shù)-上年度該病種參保人員自付費用-上年度該病種其他醫(yī)療保障費用。未簽約人員按人數(shù)進行相應(yīng)核減。
??? 第七條 各門診慢特病病種年度預(yù)算總額分別減去按人頭付費年度預(yù)算總額后的剩余部分，為各門診慢特病病種按分值預(yù)算總額。
??? 前款按分值預(yù)算總額，各門診慢性病病種可以合并執(zhí)行。
??? 第八條 各門診慢特病病種年度預(yù)算總額分別預(yù)留5%作為清算調(diào)節(jié)金，剩余部分平均分配到每月，按月結(jié)算。
第三章 按人頭付費
??? 第九條 享受相關(guān)門診慢特病病種待遇的參保人員可以自主選擇1家具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)作為其門診慢特病定點就醫(yī)機構(gòu)，并與選定的機構(gòu)簽訂《宿遷市門診特定病種定點就醫(yī)確認(rèn)書》（見附件1）。
??? 第十條 簽約定點就醫(yī)服務(wù)期限原則上按自然年度確定，參保人員可以在每年12月重新選擇下一年度門診慢特病簽約定點就醫(yī)機構(gòu)，參保人員未重新選擇的，繼續(xù)以上年度選擇的醫(yī)療機構(gòu)為其門診慢特病簽約定點就醫(yī)機構(gòu)。
??? 第十一條 參保人員選擇簽約定點就醫(yī)機構(gòu)后，在一個服務(wù)期限內(nèi)可以自愿變更1次就醫(yī)定點機構(gòu)，變更后在下一季度首月1日生效。
??? 參保人員簽約就醫(yī)定點機構(gòu)退出醫(yī)保定點或因違規(guī)違約被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好參保人就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)選擇與簽約的引導(dǎo)服務(wù)工作。
??? 第十二條 各按人頭付費病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度定額標(biāo)準(zhǔn)如下：
??? （一）高血壓伴并發(fā)癥，職工醫(yī)保1700元，居民醫(yī)保1200元；
??? （二）糖尿病伴有并發(fā)癥，職工醫(yī)保1900元，居民醫(yī)保1500元；
??? （三）冠心病，職工醫(yī)保2000元，居民醫(yī)保1200元；
??? （四）腦血管病后遺癥，職工醫(yī)保1700元，居民醫(yī)保1200元；
??? （五）高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、冠心病、腦血管病后遺癥四個病種中，同時兩種及以上病種，職工醫(yī)保2500元，居民醫(yī)保2100元；
??? （六）慢性腎功能衰竭非透析治療，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均為9500元；
??? （七）慢性腎功能衰竭透析治療，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均為78000元。
??? 第十三條 以各定點醫(yī)療機構(gòu)各個病種的簽約人數(shù)乘以該病種的人頭政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用月度定額標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果，作為各定點醫(yī)療機構(gòu)各個病種的月度人頭付費政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。
??? 參保人員簽約后，在非本人簽約定點就醫(yī)機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用以及異地就醫(yī)所發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按實際發(fā)生額從簽約的醫(yī)療機構(gòu)月度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)中扣除。
??? 第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)某病種簽約人頭月度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用發(fā)生額高于月度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的，該病種的月度基金結(jié)算額按照以下公式計算：定點醫(yī)療機構(gòu)某人頭簽約病種月度基金結(jié)算額=（該病種人頭政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用月度定額標(biāo)準(zhǔn)×該機構(gòu)該病種簽約參保人員數(shù)）-簽約參保人員在非簽約機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用-參保人員在簽約機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付部分-參保人員在簽約機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病其他醫(yī)療保障費用。
??? 各定點醫(yī)藥機構(gòu)各個病種簽約人頭所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用發(fā)生額小于等于月度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的，按照按項目付費計算的基金發(fā)生額結(jié)算。
??? 第十五條 經(jīng)辦機構(gòu)按季度與定點醫(yī)療機構(gòu)清算門診慢特病按人頭付費醫(yī)保費用，具體計算公式為：某定點機構(gòu)某病種季度基金清算額=（該病種人頭政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用月度定額標(biāo)準(zhǔn)×機構(gòu)該病種簽約人頭數(shù)×3）-參保人員該季度在非簽約機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用-參保人員該季度在簽約機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付部分-參保人員該季度在簽約機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病其他醫(yī)療保障費用。
??? 按照前款計算的結(jié)果，高于按項目付費計算額的105%的，高出部分不予清算。
第四章 按分值付費
??? 第十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在充分征求醫(yī)療機構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，以臨床過程、資源消耗等相似程度為依據(jù)，從手術(shù)操作、內(nèi)科治療、中醫(yī)病種、輔助操作等四個方面對門診慢特病病例進行分類分組，超過15例的可以獨立成組，各組病例的組內(nèi)差異系數(shù)（CV）原則上不大于0.7。
??? 按照前款分組規(guī)則無法入組的病例，按照按項目發(fā)生額折算分值。
??? 第十七條 按照第十六條第二款折算分值時，對于重點監(jiān)控藥品目錄中的藥品，設(shè)置分值調(diào)節(jié)系數(shù)為0.95；對于慢性腎功能衰竭（透析治療），以三級醫(yī)療機構(gòu)為基準(zhǔn)分值調(diào)節(jié)系數(shù)（1.0），其他級別醫(yī)療機構(gòu)按照三級醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的10%設(shè)定逐級下調(diào)級差。
??? 第十八條 對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門診慢特病病種所發(fā)生的以下醫(yī)保費用，暫按項目發(fā)生額折算分值進行付費：
??? （一）簽約人員在本地非簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用；
??? （二）未簽約人員在本地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用；
??? （三）參保人員在本地定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)保費用。
??? 第十九條 按分值付費的點值分為衡量點值和結(jié)算點值，具體計算規(guī)則如下：
??? （一）衡量點值用于月度結(jié)算，全市執(zhí)行統(tǒng)一的衡量點值，其計算公式為：原則上衡量點值=（全市本地門診慢特病醫(yī)?；鸢捶种蹈顿M年度預(yù)算費用+上年度全市本地門診慢特病個人自付費用+上年度全市本地門診慢特病其他醫(yī)療保障費用）/上年度門診慢特病年度總分值。
??? （二）結(jié)算點值用于季度清算，其計算公式為：結(jié)算點值=（區(qū)域本地門診慢特病醫(yī)?；鸺径阮A(yù)算費用+區(qū)域季度本地門診慢特病個人自付費用+區(qū)域季度本地門診慢特病其他醫(yī)療保障費用）/區(qū)域病種季度總分值。
??? 第二十條 經(jīng)辦機構(gòu)按月分別結(jié)算各病種門診按分值付費費用，計算公式為：定點醫(yī)藥機構(gòu)月結(jié)算門診慢特病醫(yī)保費用=（該機構(gòu)月度門診慢特病分值×衡量點值）-個人自付費用-其他醫(yī)療保障費用-違規(guī)扣除費用。
??? 按照前款計算的結(jié)果，高于按項目付費計算額110%的，高出部分不予結(jié)算，納入季度清算。
??? 第二十一條 經(jīng)辦機構(gòu)按季度與定點醫(yī)藥機構(gòu)清算門診慢特病按分值付費費用，計算公式為：定點醫(yī)藥機構(gòu)季度門診慢特病按分值付費費用=（該機構(gòu)季度門診慢特病分值×結(jié)算點值）-個人自付費用-其他醫(yī)療保障費用-違規(guī)扣除費用。
??? 按照前款計算的結(jié)果，高于按項目付費計算額105%的，高出部分不予清算。
第五章 監(jiān)督考核
??? 第二十二條 醫(yī)保部門按年度對提供門診慢特病服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)開展績效考核評價，經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)留季度清算額的5%用于年度績效考核評價。定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核表見附件2。
??? 第二十三條 有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實醫(yī)藥管理主體責(zé)任，健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理增長。
??? 第二十四條 各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)進一步強化門診醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，嚴(yán)肅處理違法違規(guī)行為，防范醫(yī)?；疬\行風(fēng)險。
??? 第二十五條 季度清算后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對門診慢特病按人頭付費和按分值付費下應(yīng)由其自身承擔(dān)的基金及時核銷財務(wù)賬目，不得掛賬處理。
第六章 附 則
??? 第二十六條 本細(xì)則自2024年11月1日起執(zhí)行。
??? 附件1.
宿遷市門診特定病種定點就醫(yī)簽約確認(rèn)書
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簽約就醫(yī)病種名稱
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病種編碼
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參保人姓名
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身份證號
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參保縣（市、區(qū)）
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門診特定病種服務(wù)機構(gòu)信息
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簽約就醫(yī)機構(gòu)編碼
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簽約就醫(yī)機構(gòu)名稱
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醫(yī)療機構(gòu)等級
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簽約就醫(yī)周期
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年 月 日至 年12月31日，共 月。
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門診特定病種定點就醫(yī)規(guī)定：
1.簽字確認(rèn)后，參保人員僅在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行簽約病種門診就診時，享受相應(yīng)的醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷待遇。
2.按人頭付費簽約周期按照自然年度設(shè)置，原則上為一個自然年度，每年12月參保人員可以重新選擇本人就醫(yī)定點機構(gòu)，未重新選擇的，繼續(xù)按照原選擇的機構(gòu)作為本人就醫(yī)定點機構(gòu)。
3.參保人員因居住、工作地點變更等原因，一個自然年度內(nèi)可變更一次本人定點就醫(yī)機構(gòu)。當(dāng)月辦理變更手續(xù)，次月生效。
本人（參保人員）愿意遵守以上簽約就醫(yī)選點規(guī)定，自愿選擇上述定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診特定病種就醫(yī)購藥定點機構(gòu)，確認(rèn)簽約就醫(yī)選點無誤。
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參保人簽名、指紋：
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簽約日期：
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醫(yī)藥機構(gòu)（蓋章）：
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辦理日期：
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??? 附件2.
宿遷市門診慢特病付費考核表
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序號
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考核內(nèi)容
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分值
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評分標(biāo)準(zhǔn)
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考核
得分
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1
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對參保人員做好門診慢特病簽約等政策宣傳和簽約流程公示，做好簽約確認(rèn)表及數(shù)據(jù)的“一人一檔”檔案管理。
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10
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未宣傳門診慢特病簽約等相關(guān)政策扣2分；未公示簽約就醫(yī)流程扣2分；簽約確定表數(shù)據(jù)不全每項扣2分；扣完為止。
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2
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做好門診慢特病服務(wù)
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20
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因門診慢特病服務(wù)不符合規(guī)定被患者投訴的，每查實1例扣2分，扣完為止。
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3
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引導(dǎo)參保人員選擇人頭付費簽約
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30
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人頭付費占比低于所有醫(yī)療費用平均占比的，每低1個百分點扣2分，扣完為止。
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4
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控制和減輕個人負(fù)擔(dān)
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20
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門診次均個人自付費用高于同類別同級別醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的，每高1個百分點扣1分，扣完為止。
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5
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控制門診醫(yī)療費用增長
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20
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門診次均醫(yī)療費用增長率高于同類同級別醫(yī)藥機構(gòu)的，每高1個百分點扣1分，扣完為止。
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