??? 一、出臺背景與過程
??? 為規(guī)范全省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理，維護(hù)參保人正當(dāng)權(quán)益，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021)5號)等規(guī)定，2022年3月，我局與省衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)了《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號）。該文件實施兩年來，順應(yīng)了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展趨勢，有效降低了參保人醫(yī)療費用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)?；鹗褂眯?，然而也存在疾病覆蓋面不廣，程序有待進(jìn)一步優(yōu)化，回應(yīng)參?；颊吆歪t(yī)療機(jī)構(gòu)訴求，制定本辦法。
??? 該文件起草過程中廣泛開展調(diào)查研究，統(tǒng)計分析了既往兩年惡性腫瘤門診放化療開展情況相關(guān)數(shù)據(jù)，書面征求了市州醫(yī)保部門修改意見，組織了省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展座談，全面收集暫行辦法實施中存在問題和建議，并邀請省部屬醫(yī)院專家對治療規(guī)范和用藥指南進(jìn)行修訂，對原文件內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化和完善。
??? 二、文件主要內(nèi)容
??? 文件分七個部分，主要對惡性腫瘤門診放化療的定義及保障對象、申請條件、待遇與標(biāo)準(zhǔn)、申請與備案、就診與結(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、監(jiān)督與考核等方面做了明確規(guī)定。
??? 第一部分“總則”，定義了惡性腫瘤門診放化療的模式，明確了納入醫(yī)保支付管理的條件，參?；颊呖梢愿鶕?jù)診療需要申請醫(yī)療保障待遇。
??? 第二部分“申請條件”，明確規(guī)定了惡性腫瘤門診放療和化療的機(jī)構(gòu)以及患者申請條件。對于禁忌癥如心肝腎功能嚴(yán)重受損、預(yù)計生存期短等不適合門診治療的情況，不得納入門診放化療治療。
??? 第三部分“待遇與標(biāo)準(zhǔn)”，明確湖南省惡性腫瘤門診放化療患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案通過后，待遇有效期內(nèi)必要的檢查、化驗、治療和用藥等放化療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付，不允許收取床位費和分級護(hù)理費，每個放化療療程可收取一次診查費。合規(guī)醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金報銷范圍，執(zhí)行住院報銷政策。待遇有效期內(nèi)不重復(fù)享受門診慢特病康復(fù)治療待遇。使用醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理藥品時，執(zhí)行相應(yīng)的單行支付管理政策。
??? 第四部分“申請與備案”，明確開展惡性腫瘤門診放化療業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請資料和流程，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門評估同意并簽訂醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議后方可開展業(yè)務(wù)。參?；颊咝杼峁┫嚓P(guān)醫(yī)療文書，填寫申請表，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師制定診療計劃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集患者資料并審核，審核通過后參照住院政策開展醫(yī)保結(jié)算。
??? 第五部分“就診與結(jié)算”，該部分明確了惡性腫瘤門診放化療患者就診和結(jié)算流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供“一站式”直接結(jié)算服務(wù)，患者病情變化需住院時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時提供住院服務(wù)。異地就醫(yī)惡性腫瘤合規(guī)門診放化療醫(yī)療費用原則上進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，確因特殊情況未能直接結(jié)算的，可憑發(fā)票、相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
??? 第六部分“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理”，明確要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的惡性腫瘤門診放化療管理體系，與醫(yī)保信息系統(tǒng)銜接，及時錄入信息，定期分析評估。
??? 第七部分“監(jiān)督與考核”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供惡性腫瘤門診放化療服務(wù)時，應(yīng)遵守國家臨床診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定，合理檢查、治療、用藥，規(guī)范使用醫(yī)?；?，并接受相關(guān)部門的監(jiān)督。參保患者不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；?，不得利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品或獲取非法利益。加強(qiáng)政策宣傳，建立信息公開和監(jiān)督舉報機(jī)制，鼓勵社會監(jiān)督。