為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，維護廣大人民群眾醫(yī)保權益，我局組織起草了《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會各界公開征求意見。公開征求意見時間：2021年12月7日~12月14日。
如有意見建議，通過以下方式提出：
1. 通過信函方式將意見寄至：南京市建鄴路168號江蘇省醫(yī)療保障局基金監(jiān)督處（郵政編碼：210013），并請在信封上注明“征求意見”字樣。
2. 通過電子郵件方式將意見發(fā)送至：744362840@qq.com
聯(lián)系人：宋海濤，電話：025-83290272、83290289（傳真）。
附件：江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法（征求意見稿）
江蘇省醫(yī)療保障局辦公室? ?
2021年12月7日? ? ? ? ?
江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法
第一條【目的依據(jù)】 為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金依法、依規(guī)、安全使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江蘇省社會信用條例》《江蘇省進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制實施方案》等有關規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條【適用范圍】 本省行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構及參保人員在醫(yī)療保障基金使用過程中失信行為的認定、懲戒及其管理，適用本辦法。
第三條【基本原則】 醫(yī)療保障基金使用過程中失信行為認定、懲戒及其管理，應當遵循“誰認定、誰負責”以及“合法合規(guī)、公平公正、審慎認定、客觀真實”的原則。
第四條【失信行為1】 定點醫(yī)藥機構有下列行為之一的，認定為失信行為：
（一）定點醫(yī)藥機構發(fā)生以下醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為，造成醫(yī)療保障基金損失的：
1. 分解住院、掛床住院；
2. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；
3. 重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
5. 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6. 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
7. 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
（二）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
（三）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（四）虛構醫(yī)藥服務項目；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；
（六）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第五條【失信行為2】 參保人員有下列行為之一的，認定為失信行為：
（一）參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了下列行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的：
1. 將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2. 重復享受醫(yī)療保障待遇；
3. 利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
（二）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
（三）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
?第六條【信用等級】 醫(yī)療保障基金使用失信等級分為一般失信和嚴重失信。
第七條【一般失信認定標準】 有下列情形之一，且醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰的，認定為一般失信：
（一）定點醫(yī)藥機構有本辦法第四條第（一）項所列情形的；
（二）參保人員有本辦法第五條所列情形的；
（三）法律法規(guī)規(guī)定的其他一般失信行為。
第八條【嚴重失信認定標準】 有下列情形之一，且醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰的，認定為嚴重失信：
（一）定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本辦法第四條第（一）項所列情形的；
（二）定點醫(yī)藥機構通過本辦法第四條第（二）項至第（五）項所列方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（三）定點醫(yī)藥機構有本辦法第四條第（六）項所列情形的；
（四）參保人員有本辦法第五條所列情形騙取醫(yī)保基金，其違法情節(jié)惡劣，造成嚴重危害后果的；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他嚴重失信行為。
第九條【認定期限】 各級醫(yī)療保障行政部門應當在行政處罰決定書作出后7個工作日內(nèi)完成失信等級認定工作，并推送至同級公共信用信息系統(tǒng)。
第十條【告知義務】 醫(yī)療保障行政部門應當采用書面方式履行告知義務，告知當事人作出決定的事由和依據(jù)、失信懲戒措施提示、當事人依法享有的權利。
第十一條【異議處理】 當事人對失信行為認定有異議的，可以向醫(yī)療保障行政部門提交異議申請。醫(yī)療保障行政部門應當自收到異議申請之日起10個工作日內(nèi)完成核查，并將核查結果反饋申請人。當事人對異議處理結果不服或有異議的，可以依法申請行政復議或者提起訴訟。
第十二條【一般失信懲戒】 對一般失信行為，醫(yī)療保障部門應當采取下列方式予以懲戒：
（一）根據(jù)相關規(guī)定，在信用門戶網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門門戶網(wǎng)站等向社會公開失信信息，公示期1年；
（二）對失信定點醫(yī)藥機構進行信用提醒、約談，督促其停止失信行為并進行整改；
（三）將失信定點醫(yī)藥機構列為一般監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，適當增加檢查頻率；
（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第十三條【嚴重失信懲戒】 對嚴重失信行為，醫(yī)療保障部門應當采取下列方式予以懲戒：
（一）根據(jù)相關規(guī)定，在信用門戶網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門門戶網(wǎng)站等向社會公開失信信息，公示期3年；
（二）未被解除協(xié)議的，將失信定點醫(yī)藥機構列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻率；
（三）未被解除協(xié)議的，按照協(xié)議約定扣減失信定點醫(yī)療機構當年度醫(yī)保結算總額，維持或降低失信定點醫(yī)療機構下一年度總額控制指標；
（四）向行業(yè)主管部門及相關紀檢監(jiān)察部門，通報定點醫(yī)藥機構的失信行為；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第十四條【公示及修復】 失信定點醫(yī)藥機構及參保人員一般失信公示三個月以后，或者嚴重失信公示六個月以后，符合信用修復規(guī)定的，可以向醫(yī)療保障行政部門提出信用修復申請。醫(yī)療保障行政部門按照相關規(guī)定進行信用修復并公示。
第十五條【責任追究】 各級醫(yī)療保障行政部門應當建立責任追究機制，其工作人員未按本辦法規(guī)定履行相關職責，視情節(jié)輕重程度予以相應處理。
第十六條【名詞解釋1】 本辦法所稱醫(yī)療保障基金，是基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等專項基金。大病保險、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險以及其他醫(yī)療保障資金的失信管理，參照本辦法執(zhí)行。
第十七條【名詞解釋2】 本辦法所稱定點醫(yī)藥機構，是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構、藥店。
第十八條【信息有效期】 失信信息有效期自失信行為認定之日起計算。
第十九條 本辦法規(guī)定與上級規(guī)定不符的，依照上級相關規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 本辦法由江蘇省醫(yī)療保障局負責解釋。各設區(qū)市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)本辦法制定具體實施細則。
本辦法自2022年3月1日起施行?！督K省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構失信行為懲戒暫行辦法》（蘇醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號）即行廢止。