各區(qū)醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)療機構：
??? 為切實減輕患者負擔，探索以績效評價為核心的支付方式改革試點，根據《關于部分新增醫(yī)療服務項目納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍有關事項的通知》（滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕6號），決定對3個診療項目試行按績效支付?，F就有關事項通知如下：
一、試點范圍
本市職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險（不含本市中小學生和嬰幼兒）參保人員發(fā)生的由醫(yī)?；鹚Ц兜南嚓P費用。本市互助幫困人員、異地就醫(yī)患者以及非實時結算患者暫不納入績效考核范圍。
二、試點期限
按績效支付診療項目試點期限為2年。在試點期間，可根據試行的實際效果以及評估結果，適時調整績效考核指標。
三、按績效考核辦法
（一）項目績效評價指標
1、Septin9基因甲基化檢測：選取項目陽性結果檢出率為指標
計算規(guī)則：項目陽性結果檢出率=檢測結果陽性例數/全部檢測例數。檢測例數為一個自然年度內，本市參保人員該項目醫(yī)保結算例數。
考核規(guī)則：醫(yī)療機構當年該項目陽性結果檢出率達到或超過上一年度全市平均檢出率的95%為達標，未達到的視為未達標。
2、超選擇腦動脈腔內血栓取出術：選取治療并發(fā)癥發(fā)生率或血管再通成功率為指標。
計算規(guī)則：（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數/全部手術例數。手術例數為一個自然年度內，本市參保人員該項目醫(yī)保結算例數。并發(fā)癥為由該治療引起的相關癥狀或疾病，具體名稱及代碼見附件1。（2）血管再通成功率=成功開通血管手術例數/全部手術例數3002血管成功開通判定依據：通過mTICI（血流復流評級）影像學評價在Ⅱb及以上作為成功開通標準。
考核規(guī)則：醫(yī)療機構可選擇一個指標參加考核。（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率：醫(yī)療機構當年治療并發(fā)癥發(fā)生率在上一年度全市發(fā)生率以下（含）的為達標，超過的視為未達標。（2）血管再通成功率：醫(yī)療機構當年血管再通成功率在上一年度成功率以上（含）的為達標，未達到的視為未達標。
3、機器人X射線立體定向放射治療：選取治療并發(fā)癥發(fā)生率或腫塊縮小情況為指標。
計算規(guī)則：（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數/全部手術例數。手術例數為一個自然年度內，本市參保人員該項目醫(yī)保結算例數。并發(fā)癥為由該治療引起的相關癥狀或疾病，具體名稱及代碼見附件1。（2）腫塊縮小情況=（術前腫塊直徑-術后腫塊直徑）/術前腫塊直徑*100%。腫塊直徑：通過CT、MRI、超聲等檢查確定。術后腫塊直徑確定時間為術后第一次復查時間（具體檢查方式、腫塊直徑的確定、復查時間等，根據不同疾病情況由醫(yī)院確定）。
考核規(guī)則：醫(yī)療機構可選擇一個指標參加考核。（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率：醫(yī)療機構當年治療并發(fā)癥發(fā)生率在上一年度全市發(fā)生率以下（含）的為達標，超過的視為未達標。（2）腫瘤縮小情況：術后第一次復查腫塊直徑較術前縮小比例大于或等于50%為達標，小于50%為未達標。
（二）項目績效數據采集
1、Septin9基因甲基化檢測、超選擇腦動脈腔內血栓取出術（血管再通成功率）、機器人X射線立體定向放射治療（腫塊縮小情況）：相關信息數據采集系統建立之前，各定點醫(yī)療機構應按照附件2的要求填報相關數據。每年1月底前，將電子版數據表格上報醫(yī)保中心，同步郵寄加蓋單位公章的紙質表格。市醫(yī)保中心以各定點機構填報數據作為績效考核依據。
2、超選擇腦動脈腔內血栓取出術（并發(fā)癥發(fā)生率）、機器人X射線立體定向放射治療（并發(fā)癥發(fā)生率）：相關數據由市醫(yī)保中心通過病案采集平臺獲取。
（三）項目績效支付辦法
每年2月起，對定點醫(yī)療機構上一年度開展的3個項目，按績效評價指標進行考核。開展例數少于30例的醫(yī)療機構不納入考核。達到指標要求的，全額支付；未達到指標要求或填報例數低于醫(yī)保結算例數90%的，根據項目醫(yī)保支付部分的費用（按項目醫(yī)保交易金額*醫(yī)?；鹌骄Ц端剑?0%）測算）扣減5%。
四、工作要求
開展部分診療項目按績效支付試點，關乎患者切身利益，各級醫(yī)療保障部門要高度重視，切實做好政策宣傳和落地工作。醫(yī)保經辦機構要將3個項目按績效支付納入醫(yī)保定點協議管理，及時更新信息系統。各定點醫(yī)療機構要加強3個項目醫(yī)療質量管理，結合臨床路徑，減少不必要的檢查和治療。
本通知自2022年1月17日起執(zhí)行。
附件1：并發(fā)癥名稱及編碼列表
附件2：按績效支付診療項目數據填報表
?
上海市醫(yī)療保障局
2022年1月12日
附件1
并發(fā)癥名稱及編碼列表
|
手術名稱
|
并發(fā)癥名稱
|
并發(fā)癥編碼
|
|
超選擇腦動脈腔內血栓取出術
|
動脈破裂
|
T81.209
|
|
血管破裂
|
T81.210
|
|
靜脈損傷
|
T81.216
|
|
神經損傷
|
T81.217
|
|
操作后傷口感染
|
T81.400x001
|
|
股總動脈假性動脈瘤
|
I72.400x121
|
|
股深動脈假性動脈瘤
|
I72.400x122
|
|
股淺動脈假性動脈瘤
|
?I72.400x123
|
|
股動脈夾層
|
I72.400x130
|
|
腹膜后血腫
|
K66.102
|
|
腦動脈夾層
|
I67.000x001
|
|
大腦前動脈夾層
|
I67.000x002
|
|
大腦中動脈夾層
|
I67.000x003
|
|
顱內頸內動脈夾層
|
I67.000x005
|
|
脈絡膜前動脈夾層
|
I67.000x007
|
|
顱內椎動脈夾層
|
I67.000x009
|
|
顱內動脈的蛛網膜下出血
|
I60.700
|
|
機器人X射線立體定向放射治療
|
腦水腫
|
G93.600
|
|
腦干水腫
|
G93.600x002
|
|
放射性腦病
|
G93.802
|
|
放射性脊髓病
|
G95.803
|
|
繼發(fā)性腦積水
|
G91.800x001
|
|
腦疝
|
G93.501
|
|
腦壞死
|
I67.804
|
|
多發(fā)性腦神經損害
|
G52.703
|
|
性功能障礙，非由器質性障礙或疾病引起，其他的
|
F52.800
|
|
放射性白內障
|
H26.802
|
|
放射性心包炎
|
I31.900x009
|
|
放射性肺炎
|
J70.001
|
|
放射性膀胱炎
|
N30.400
|
|
脊髓水腫
|
G95.106
|
|
頸部脊髓水腫
|
S14.001
|
|
胸部脊髓水腫
|
S24.001
|
|
腰部脊髓水腫
|
S34.001
|
|
喉水腫
|
J38.400
|
|
咽水腫
|
J39.212
|
|
聽力減退
|
H91.900x002
|
|
食管狹窄
|
K22.205
|
|
食管瘺
|
K22.811
|
|
放射性食管炎
|
K20.x02
|
|
放射性腸炎
|
K52.000x001
|
|
放射性結腸炎
|
K52.001
|
|
放射性腸病
|
K56.600x007
|
|
放射性直腸炎
|
K62.700
|
|
放射性多神經病
|
G62.803
|
|
放射性肺纖維化
|
J70.101
|
|
喉氣管狹窄
|
J39.801
|
|
氣管狹窄
|
J39.805
|
|
支氣管狹窄
|
J98.005
|
|
腎功能不全
|
N19.x03
|
|
胃穿孔
|
K31.814
|
|
直腸穿孔
|
K62.800x010
|
|
空腸穿孔
|
K63.101
|
|
回腸穿孔
|
K63.102
|
|
結腸穿孔
|
K63.103
|
|
回盲部潰瘍伴穿孔
|
K63.104
|
|
乙狀結腸穿孔
|
K63.105
|
|
小腸穿孔
|
K63.108
|
|
膽囊穿孔
|
K82.200
|
|
幽門穿孔
|
K25.501
|
|
上消化道穿孔
|
K27.503
|
|
放射性肺纖維化
|
J70.101
|
|
放射性肺炎
|
J70.001
|
|
放射性膀胱炎
|
N30.400
|
|
放射性黏膜炎(口腔)(口咽)
|
K12.303
|
|
急性腎損害
|
N17.901
|
|
慢性腎損害
|
N18.900x011
|
|
放射性損傷
|
T66.x01
|
|
放射性視神經損害
|
T66.x02
|
附件2
?
醫(yī)院年Septin9基因甲基化檢測
按績效支付數據填報表（樣表）
?
匯總表：
|
年度
|
開展例數
|
陽性例數
|
陽性檢出率%
|
|
上年（2021）
|
1000
|
300
|
30
|
|
當年（2022）
|
2000
|
600
|
30
|
注：①開展例數為一個自然年度內，本市參保人員發(fā)生該項目醫(yī)保結算的例數。②陽性檢出率=陽性例數/開展例數，結果保留至個位。
?
明細表：
|
序號
|
結算時間
|
姓名
|
醫(yī)?？ㄌ?
|
職保/居保
|
檢測結果
|
|
1
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
職保
|
+
|
|
2
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
居保
|
－
|
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
|
2000
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
居保
|
+
|
?
?
?
單位公章：填報日期：?
?
醫(yī)院年超選擇腦動脈腔內血栓取出術
按績效支付考核指標確認表（樣表）?
一、選擇指標1（并發(fā)癥發(fā)生率）進行考核。（×??）
二、選擇指標2（血管再通成功率）考核并填報下表。（? √??）
?
超選擇腦動脈腔內血栓取出術按績效支付數據填報表
（樣表）
?
匯總表：
|
年度
|
開展例數
|
血管再通評級達到ⅡB及以上例數
|
|
2022
|
200
|
150
|
注：開展例數為一個自然年度內，參保人員發(fā)生醫(yī)保結算項目總數。
?明細表：
|
序號
|
結算
時間
|
姓名
|
醫(yī)保
卡號
|
職保/居保
|
術前血管堵塞評級
|
術后血管開通評級
|
|
1
|
20220310
|
XXX
|
P0XXXXX
|
職保
|
Ⅰ
|
ⅡB
|
|
2
|
20220311
|
XXX
|
P0XXXXX
|
職保
|
Ⅰ
|
Ⅲ
|
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
|
200
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXX
|
居保
|
Ⅰ
|
ⅡB
|
?
?
?
單位公章：填報日期：
?
?
醫(yī)院年機器人X射線立體定向放射治療
按績效支付考核指標確認表（樣表）?
一、選擇指標1（并發(fā)癥發(fā)生率）進行考核。（×??）
二、選擇指標2（腫塊縮小情況）進行考核并填報下表。（? √??）
?
?
機器人X射線立體定向放射治療按績效支付數據填報表（樣表）?
匯總表：
|
年度
|
開展例數
|
腫塊縮小達到50%例數
|
|
2022
|
200
|
150
|
注：開展例數為一個自然年度內，參保人員發(fā)生醫(yī)保結算項目總數。
?
明細表：
|
序號
|
結算
時間
|
姓名
|
醫(yī)保
卡號
|
職保/居保
|
術前腫塊直徑
|
術后腫塊直徑
|
腫塊縮小%
|
|
1
|
20220310
|
XXX
|
P0XXXXX
|
職保
|
3
|
1
|
66.67
|
|
2
|
20220311
|
XXX
|
P0XXXXX
|
職保
|
3
|
1.53
|
49
|
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
|
200
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXX
|
居保
|
5
|
2
|
60
|
注：腫塊直徑單位：cm
?
?
單位公章：填報日期：