各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，廣安經(jīng)開區(qū)相關(guān)工作機構(gòu)，市醫(yī)保服務中心、局屬各科室，各DRG試點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 《廣安市基本醫(yī)療保險DRG試點醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法（試行）》已經(jīng)研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
廣安市醫(yī)療保障局
廣安市衛(wèi)生健康委員會
2022年8月15日
廣安市基本醫(yī)療保險DRG試點醫(yī)療機構(gòu)
年度考核辦法（試行）
為進一步加強我市基本醫(yī)療保險DRG結(jié)合點數(shù)法付費管理，規(guī)范我市試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為，切實維護參保人員的合法權(quán)益，實現(xiàn)對試點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)化管理，按照《四川省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)考核辦法（試行）》規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本考核辦法。
第一條本考核辦法適用于市內(nèi)已納入DRG付費改革的試點醫(yī)療機構(gòu)，以下簡稱試點醫(yī)療機構(gòu)。
第二條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責試點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的組織工作，各地醫(yī)保部門對屬地試點醫(yī)療機構(gòu)進行交叉考核，實行考核結(jié)果互認。
第三條年度考核工作堅持公平、公正、公開、誠信的原則，年度考核每年進行一次。
第四條考核時間段為上一年度1月1日至12月31日，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應于每年2月底前完成試點醫(yī)療機構(gòu)上年度考核工作，并將考核結(jié)果反饋給試點醫(yī)療機構(gòu)。試點醫(yī)療機構(gòu)對年度考核結(jié)果有異議的，可在接到考核結(jié)果通知10個工作日內(nèi)向考評單位提出復評申請，考評單位應在接到復評申請10個工作日內(nèi)組織人員進行復評，并將復評結(jié)果告知相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。逾期未提出復評申請的，視為無異議。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應于每年3月31日前將考核結(jié)果報市級醫(yī)保行政部門審定，市級醫(yī)保行政部門每年4月底前將全市DRG試點醫(yī)療機構(gòu)上年度考核結(jié)果進行通報。
第五條考核工作嚴格按照服務協(xié)議條款，對試點醫(yī)療機構(gòu)全年履行服務協(xié)議條款的情況進行總結(jié)和綜合評價，內(nèi)容包括醫(yī)療保險基礎管理、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務能力、資源使用效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、費用控制和患者滿意度等。
第六條年度考核實行評分管理，總分值為100分。其中考核得分90（含）分以上的，為優(yōu)秀；考核得分80（含）分至90分的，為優(yōu)良；考核得分70（含）分至80分的，為合格；60（含）分至70分的，為基本合格；低于60分的，為不合格。
第七條年度清算系數(shù)的設定。
（一）考核等級為優(yōu)秀的，年度清算系數(shù)確定為1.0。
（二）考核等級為優(yōu)良的，年度清算系數(shù)確定為0.98。
（三）考核等級為合格的，年度清算系數(shù)確定為0.96。
（四）考核等級為基本合格的，年度清算系數(shù)確定為0.94。
（五）考核不合格的，年度清算系數(shù)確定為0.9。
第八條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費實施細則》年度清算系數(shù)的有關(guān)規(guī)定開展年度清算。
第九條實行一票否決制。試點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生并經(jīng)查實存在以下違規(guī)違約行為之一的，確定為年度考核不合格。
1.通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；
2.為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；
3.協(xié)議有效期內(nèi)累計2次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期內(nèi)未按時按要求整改或整改不到位的；
4.被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
5.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；
6.拒不配合考核工作，采取藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料等形式干擾、阻撓考核工作的；
7.其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)違約行為。
第十條試點醫(yī)療機構(gòu)應積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對考核工作的相關(guān)要求，主動提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開展。
第十一條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，及時獲取醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員等各類違規(guī)行為查處情況，落實到醫(yī)院管理、醫(yī)生行為管理，努力實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動。年度考核前，制定周密的考核工作方案，組建業(yè)務能力強、政治素質(zhì)硬的專業(yè)隊伍進行年度考核；考核中嚴格執(zhí)行考核標準和考核細則，真實反映各試點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行政策情況。
第十二條各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門嚴格按照市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求組織開展年度考核工作，做好協(xié)調(diào)聯(lián)絡和資料收集匯總上報等工作。
第十三條本考核辦法從2022年10月1日起施行。有效期2年。