國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
(2017年縣醫(yī)院適用版)
一、橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折（ICD-10:S52.501，S63.004）
橈骨干骨折（ICD-10:S52.301）
行橈骨鋼板內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53005）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：外傷史。
2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)。
3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)橈骨骨折。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。
1.年齡在16歲以上。
2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。
3.全身狀況允許手術(shù)。
4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.501，S63.004橈骨骨折疾病編碼。??????
2.外傷引起的單純性、新鮮橈骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和損傷。
5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤7天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；
（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）骨科X線檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第1-7天。
1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。
2.手術(shù)方式：橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或外固定架（開放骨折可考慮）。
4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。
5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9天。
1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。
2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。
4.保護(hù)下功能鍛煉。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。
2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無(wú)感染征象。
3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。
2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。
3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。
4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。
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?
二、橈骨骨折臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為橈骨骨折，行橈骨鋼板內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53005）
患者姓名：?????????? 性別：??? 年齡：??? 住院號(hào)：????? 門診號(hào)：??????
住院日期：?? 年? 月? 日?? 出院日期：?? 年? 月? 日??? 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤16天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-6天
（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??初步的診斷和治療方案
□??完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫
□??開檢查檢驗(yàn)單
□??完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□? ??行患肢牽引或制動(dòng)或制動(dòng)
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□??上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估
□??確定診斷和手術(shù)方案
□??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□??完善術(shù)前檢查項(xiàng)目
□??收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情
□??請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等
□? ??向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書
□? ??麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書
□? ??完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??骨科常規(guī)護(hù)理
□??二級(jí)護(hù)理
□??飲食
□??患肢牽引、制動(dòng)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、血型、尿常規(guī)
□??凝血功能
□??電解質(zhì)、肝腎功能
□??傳染性疾病篩查
□??胸部X線平片、心電圖
□??根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?
□??腕關(guān)節(jié)正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單
□? ??鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??術(shù)前醫(yī)囑
□? ??明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)
□? ??術(shù)前禁食水
□? ??術(shù)前用抗菌藥物皮試
□? ??術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）
□? ??術(shù)區(qū)備皮
□??其他特殊醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□??入院介紹
□??入院護(hù)理評(píng)估
□? ??觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??防止皮膚壓瘡護(hù)理
□??心理和生活護(hù)理
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□? ??做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□? ??提醒患者術(shù)前禁食水
□??術(shù)前心理護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第7天
（手術(shù)日）
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住院第8天
（術(shù)后第1日）
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住院第9天
（術(shù)后第2日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??手術(shù)
□? ??向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)
□? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□? ??完成術(shù)后病程
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??麻醉醫(yī)師查房
□? ??觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??完成常規(guī)病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??完成病程記錄
□? ??拔除引流管，傷口換藥
□??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)
□? ??心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）
□? ??補(bǔ)液
□? ??胃粘膜保護(hù)劑（酌情）
□? ??止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理
□? ??急查血常規(guī)
□??輸血（根據(jù)病情需要）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)（酌情）
□? ??輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）
□? ??換藥
□??鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）
□? ??輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）
□? ??換藥，拔引流管
□? ??止痛、消腫等對(duì)癥處理
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主要護(hù)理工作
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□? ??觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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病情
變異
記錄
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時(shí)間
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住院第10天
（術(shù)后第3日）
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住院第11天
（術(shù)后第4日）
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住院第12-16天
（術(shù)后第5-9日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時(shí)）
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時(shí)）
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??攝患側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位片
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□? ??完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷
□? ??向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
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重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??術(shù)后功能鍛煉
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）
□? ??補(bǔ)液（必要時(shí)）
□? ??換藥（必要時(shí)）
□? ??止痛、消腫等對(duì)癥處理（必要時(shí)）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??術(shù)后功能鍛煉
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）
□? ??補(bǔ)液（必要時(shí)）
□? ??換藥（必要時(shí)）
□? ??止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）
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出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??????日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）
□? ??出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查
□? ??不適隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??術(shù)后心理和生活護(hù)理
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□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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