各市、州、縣衛(wèi)生局，財(cái)政局，醫(yī)改辦：
???? 為貫徹落實(shí)國(guó)家及我省關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的相關(guān)政策精神，做好我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，現(xiàn)將《湖北省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。各地在推進(jìn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)過(guò)程中，遇有新情況、新問(wèn)題要及時(shí)向省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省醫(yī)改辦報(bào)告。
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省衛(wèi)生廳??????? 省財(cái)政廳????? 省醫(yī)改辦
?2013年4月10日
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湖北省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
（試行）
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???? 為做好我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，有效提高參合農(nóng)民大病保障水平，切實(shí)緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)的通知》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號(hào)）精神，特制定本實(shí)施辦法。
一、總體要求和主要目標(biāo)
（一）總體要求
堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，建立覆蓋全省的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，健全運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題。
（二）主要目標(biāo)
從2013年開(kāi)始，在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，全省統(tǒng)一大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策。覆蓋全省所有參合人員，大病保險(xiǎn)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后的高額合規(guī)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實(shí)際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度進(jìn)一步完善，保障水平進(jìn)一步提高，參合群眾大病自負(fù)費(fèi)用明顯降低，因病致貧、因病返貧問(wèn)題進(jìn)一步得到緩解。
二、工作內(nèi)容
（一）統(tǒng)籌層次
為提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市（州）級(jí)統(tǒng)籌，由各市（州）組織實(shí)施。
（二）保障內(nèi)容
1、保障對(duì)象：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)對(duì)象為當(dāng)年參合的農(nóng)村居民。超過(guò)規(guī)定繳費(fèi)時(shí)限出生的新生兒在出生當(dāng)年，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險(xiǎn)待遇。
2、保障范圍：保障對(duì)象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，由新農(nóng)合按政策報(bào)銷(xiāo)后，年內(nèi)個(gè)人累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線以上部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍，給予適當(dāng)補(bǔ)償，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費(fèi)用（具體范圍另行制定）。
3、起付線標(biāo)準(zhǔn)：2013年，全省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為8000元，年內(nèi)只扣除一次，不含每次住院新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)起付線標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分, 農(nóng)村五保戶(hù)、低保戶(hù)、特困優(yōu)撫對(duì)象每次住院新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)起付線標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分包含在大病報(bào)銷(xiāo)起付線標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)。今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
4、保障水平：2013年，全省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用8000元以上至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）部分報(bào)銷(xiāo)50%，3萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）部分報(bào)銷(xiāo)60%，5萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)70%。今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并向社會(huì)公布。
（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)
各市（州）根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障水平，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)確定本地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、省醫(yī)改辦備案。今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行、政策調(diào)整及新農(nóng)合籌資等情況適時(shí)調(diào)整新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
（四）承辦方式
1、承辦主體。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)的方式，由各市（州）通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)遴選具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
2、招投標(biāo)。各地要按照公開(kāi)、公平和公正的原則，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)工作。招標(biāo)主要包括具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、賬戶(hù)設(shè)置、財(cái)務(wù)管理、資金劃撥、結(jié)余管理、資金監(jiān)管、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率、結(jié)算服務(wù)、政策虧損分擔(dān)機(jī)制、配備的承辦與管理力量等內(nèi)容。符合我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，各地應(yīng)向參加招投標(biāo)的保險(xiǎn)公司根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)精算要求提供與大病保險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)，及明確的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
3、合同管理。各地與中標(biāo)保險(xiǎn)公司合作期限原則上不低于3年。各市（州）衛(wèi)生行政部門(mén)參照省統(tǒng)一制定的合同范本每年與中標(biāo)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，2013年各地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率(包括盈利與經(jīng)營(yíng)管理成本)控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的5%以?xún)?nèi)，具體控制比例通過(guò)招標(biāo)確定并寫(xiě)入保險(xiǎn)合同，今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。各地要在保險(xiǎn)合同中明確政策性虧損的調(diào)整機(jī)制。
（五）就醫(yī)與補(bǔ)償
大病保險(xiǎn)就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、自負(fù)費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的參合患者提供新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)。參合患者自負(fù)費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，承辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依規(guī)及時(shí)、合理支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先預(yù)付后結(jié)算的資金支付模式。同時(shí)，積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公模式，方便非即時(shí)結(jié)報(bào)患者辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
非即時(shí)結(jié)報(bào)患者辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)需要提供的材料包括：居民身份證或戶(hù)口簿原件；合作醫(yī)療卡原件；出院小結(jié)及診斷證明；醫(yī)藥費(fèi)用總清單；新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報(bào)銷(xiāo)。
（六）監(jiān)督管理
1、規(guī)范大病保險(xiǎn)資金管理。各市（州）要在市（州）級(jí)財(cái)政社保專(zhuān)戶(hù)中建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金專(zhuān)賬；各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和市（州）招標(biāo)確定的年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，核算當(dāng)年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金額度，按規(guī)定直接從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)劃撥至市（州）級(jí)財(cái)政社保專(zhuān)戶(hù)；市（州）再根據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同約定，分期分批撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)。各地要按照收支平衡、保本微利的原則加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)要按照財(cái)政部和省財(cái)政廳制定的大病保險(xiǎn)資金管理辦法進(jìn)行核算，確保資金安全，保證償付能力。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金年度出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余低于合同約定綜合費(fèi)率以下時(shí)，中標(biāo)保險(xiǎn)公司獲得所有結(jié)余部分；結(jié)余超出合同約定綜合費(fèi)率以上時(shí)，中標(biāo)保險(xiǎn)公司獲得合同約定綜合費(fèi)率部分，剩余部分全部劃轉(zhuǎn)到市（州）財(cái)政社保專(zhuān)戶(hù)。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)年度虧損時(shí)，政策性虧損由各市（州）與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)合同約定劃分新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各自承擔(dān)的部分，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
2、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各市（州）要建立起以資金使用效益和參合人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法，衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)要定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行投標(biāo)承諾、按規(guī)定時(shí)限及比例理賠、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、保險(xiǎn)合同履行情況，以及對(duì)參合患者的大病保險(xiǎn)政策宣傳咨詢(xún)等情況進(jìn)行考核，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高服務(wù)質(zhì)量。各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時(shí)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)參合人員信息安全，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參合居民權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
3、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用管理。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參合人實(shí)際受益水平，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用管控，通過(guò)審核扣減不合理費(fèi)用、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量、協(xié)同推進(jìn)支付方式改革等方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。各市（州）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的措施及效果納入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核體系，將考核結(jié)果作為保費(fèi)撥付的重要依據(jù)之一。
4、建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。各地要采取多種形式，將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi),接受社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要自覺(jué)接受審計(jì)、監(jiān)察、財(cái)政等部門(mén)的審計(jì)和檢查。
三、工作要求
（一）認(rèn)真做實(shí)準(zhǔn)備工作
各市（州）要結(jié)合大病保險(xiǎn)工作，加強(qiáng)市級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息平臺(tái)建設(shè)，積極推進(jìn)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌工作，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，認(rèn)真做好本底調(diào)查和數(shù)據(jù)測(cè)算，抓緊制定出臺(tái)本市（州）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳備案。通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式選定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，及時(shí)啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作。2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策從2013年1月1日起執(zhí)行，與新農(nóng)合運(yùn)行年度一致。
（二）加強(qiáng)保障制度間的銜接
各地要做好新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等各項(xiàng)制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算等方面的有效銜接，發(fā)揮好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的政策聯(lián)動(dòng)作用。各地要建立衛(wèi)生行政主管部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、民政醫(yī)療救助部門(mén)、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享機(jī)制，保證參合患者及時(shí)便利地享受各項(xiàng)醫(yī)療保障政策。對(duì)已開(kāi)展新農(nóng)合補(bǔ)充保險(xiǎn)的地區(qū)，要做好補(bǔ)充保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的銜接工作，確保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作平穩(wěn)有序開(kāi)展。
（三）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按月向當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)情況，各市（州）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期匯總分析大病保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)，及時(shí)研究解決運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，并上報(bào)年度評(píng)估報(bào)告。
（四）做好宣傳引導(dǎo)
各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要以多種形式加大新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策宣傳，讓廣大農(nóng)民群眾切實(shí)了解大病保險(xiǎn)相關(guān)政策內(nèi)容，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，要積極宣傳大病保險(xiǎn)工作成效，使這項(xiàng)政策深入人心，為大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。