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各區(qū)衛(wèi)健局，各相關(guān)醫(yī)院，各市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心：

??為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號）和福建省衛(wèi)生健康委員會《福建省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)福建省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動工作方案（2023-2025年）》（閩衛(wèi)醫(yī)政〔2023〕72號）工作要求，深入推進(jìn)健康廈門建設(shè)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，保障人民群眾健康權(quán)益，我委制定了《廈門市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動工作方案（2023-2025年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施，確保取得實效。

??廈門市衛(wèi)生健康委員會????????

??2023年10月13日?????????

??（此件主動公開）

??廈門市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動

??工作方案（2023-2025年）

??為深入推進(jìn)健康廈門建設(shè)，進(jìn)一步深化我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)福建省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于印發(fā)福建省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動工作方案（2023-2025年）的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕72號）要求，結(jié)合我市實際，制定本工作方案。

??一、總體要求

??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨中央、國務(wù)院重大決策和省委、省政府工作部署，堅持把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

??二、工作目標(biāo)

??利用3年時間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機制，健全政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機制，筑牢基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。 ??

??三、行動范圍

??全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。

??四、組織管理

??市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)全市行動方案的制定和組織實施，指導(dǎo)各區(qū)衛(wèi)健局、市級質(zhì)控中心、轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)落實工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時總結(jié)經(jīng)驗并加強宣傳交流。

??各市級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制定本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計劃并組織實施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，為衛(wèi)健行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。

??各級各類醫(yī)療機構(gòu)是行動的責(zé)任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機構(gòu)要按照本方案要求，強化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實各項具體工作任務(wù)，強化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

??五、工作任務(wù)

??（一）加強基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實結(jié)構(gòu)質(zhì)量

??1．健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量管理委員會設(shè)置，明確醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，并擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任，指定或成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。完善業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，明確科室主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，并擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組組長，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

??2．完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要 求，建立健全本機構(gòu)各項質(zhì)量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機構(gòu)實際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實 18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

??3．優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制。醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。常態(tài)化開展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查，建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立健全醫(yī)生自控、科室主控、醫(yī)院總控的醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控機制。

??4．加強醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定強化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，在醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊系統(tǒng)中嚴(yán)格審核并及時維護(hù)本機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)。規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，推動醫(yī)師合理合規(guī)流動。落實醫(yī)師定期考核制度，嚴(yán)格把握簡易程序標(biāo)準(zhǔn)。以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務(wù)人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。加強對醫(yī)療從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的診療行為。

??5．強化藥品器械管理。醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)確定本機構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，適時調(diào)整本機構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄、抗菌藥物分級管理目錄等，建立健全動態(tài)調(diào)整機制，進(jìn)一步滿足臨床使用需求。加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品不良反應(yīng)及醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測報告，對不良反應(yīng)（事件）多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。嚴(yán)格加強毒麻精放等特殊管理藥品的管理，確保藥品貯存使用安全。

??6．規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機構(gòu)全面梳理本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點加強質(zhì)量安全管理，建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度。強化新技術(shù)、新項目機構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善應(yīng)用培訓(xùn)、技術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實感控管理各項要求。

??7．提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)強化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診、綠色通道及院內(nèi)轉(zhuǎn)科流程，提升院內(nèi)心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功率，縮短急診搶救室滯留時間。完善急危重癥患者，特別是心腦血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機制，提升患者救治效果。持續(xù)推進(jìn)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治等急診急救“五大中心”建設(shè)。

??8．改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)建立健全門診質(zhì)量管理制度，完善門診質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強門診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備。優(yōu)化門診診療工作流程，強化信息支撐，提高門診患者預(yù)約掛號率，縮短門診患者預(yù)約后平均等待時間。優(yōu)化門診疑難病例會診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

??9．提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。建立日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，完善日間醫(yī)療會診、轉(zhuǎn)診、搶救機制。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。鼓勵有條件的醫(yī)院設(shè)置日間病房、日間治療中心等，規(guī)范相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控指標(biāo)，定期開展自我評估并持續(xù)改進(jìn)。

??10．保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格落實手術(shù)分級管理制 度，強化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實術(shù)前討論制度及四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實手術(shù)安全核查制度，強化圍手術(shù)期管理。落實手術(shù)質(zhì)量安全提升行動， 降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，全市三級醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于 1．8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7．5‰。

??11．提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)積極開展患者隨訪工作，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄。重點加強四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

??12．配置和運行機制。醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，加快推進(jìn)多學(xué)科協(xié)作機制（MDT）。落實“破壁”行動，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)聚焦區(qū)域內(nèi)主要疾病、心腦血管疾病以及惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破，急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%，急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

??（二）強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量

??13．嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循 臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，合理應(yīng)用臨床路徑和單病種質(zhì)控等管理工具規(guī)范診療行為，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

??14．全面加強患者評估。醫(yī)療機構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、特殊檢查治療前（后）、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點強化患者評估，重點加強對老年患者、具有重癥危險因素患者等特殊人群的評估工作。科學(xué)合理選擇評估流程、策略和工具，鼓勵運用信息化手段開展評估，提高評估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進(jìn)行再評估，根據(jù)評估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。

??15．提升三級查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實三級查房制度，按照規(guī)定的頻次、形式和內(nèi)容開展查房，保障查房質(zhì)量。倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

??16．提升合理用藥水平。醫(yī)療機構(gòu)要完善院內(nèi)處方管理制度，規(guī)范醫(yī)師處方授權(quán)及醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開具處方。以麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監(jiān)控合理用藥目錄藥品等為重點，加強用藥監(jiān)測和合理用藥考核。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。推行臨床藥師駐科服務(wù)模式，在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

??17．提高檢查檢驗質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全覆蓋檢查、檢 驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強質(zhì)控指標(biāo)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。加強室內(nèi)質(zhì)量控制，到2025年末，三級醫(yī)院室內(nèi)質(zhì)控項目開展率達(dá)到80%以上、二級醫(yī)院達(dá)到65%以上。加強即時檢驗（POCT）質(zhì)量管理，制定切實可行的質(zhì)量管理制度，重點關(guān)注室內(nèi)質(zhì)控、人員資質(zhì)、結(jié)果報告等。積極開展室間質(zhì)量評價工作，拓展室間質(zhì)量評價項目，增強評價工作科學(xué)性，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)的重要作用。優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準(zhǔn)確性。

??18．加強病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，強化病案管理及質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以病案首頁、首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點強化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。落實病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動，以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強化病歷內(nèi)涵意識，提升病歷客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。逐步提高病案首頁主要診斷編碼正確率、CT/MRI檢查記錄符合率、抗菌藥物使用記錄符合率、手術(shù)相關(guān)記錄完整率，逐步降低不合理復(fù)制病歷發(fā)生率。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率應(yīng)達(dá)到90%以上。

??19．加強會診管理。進(jìn)一步完善會診制度，明確各類會診的 具體流程，加強會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時， 加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用。

??20．加強急難危重救治效果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步提升急難危重救治能力，做好相關(guān)人員、設(shè)備、藥品等儲備工作。以胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、呼吸診療中心建設(shè)為重點，普及推廣適宜技術(shù)。優(yōu)化綠色通道，暢通臨床科室間急危重癥患者銜接機制，重點加強急診科與重癥醫(yī)學(xué)科（重癥監(jiān)護(hù)病房）的銜接，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用。加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實急危重癥患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

??21．強化患者安全管理。醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者 ?安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。落實患者安全專項行動，醫(yī)療機構(gòu)開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優(yōu)化報告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2．5例次。

??22．提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機構(gòu)鞏固優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)成果，持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴面提質(zhì)。嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度，夯實基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，做實責(zé)任制整體護(hù)理。優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，提高?？谱o(hù)理能力，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，強化人文護(hù)理關(guān)懷，開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，推進(jìn)“無陪護(hù)”病房試點工作。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控中心作用，完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。

??23．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，加強專職人員配備，明確工作職責(zé)，并定期開展培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，落實院科兩級督導(dǎo)檢查。建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，應(yīng)用信息化手段加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點部位和重點人群的目標(biāo)性監(jiān)測，降低并控制醫(yī)院感染風(fēng)險。到2025年末，二級及以上醫(yī)院感染過程監(jiān)測信息化率達(dá)80%以上，監(jiān)測數(shù)據(jù)上報率達(dá)80%以上。

??（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機制

??24．健全工作機制和質(zhì)控體系。市衛(wèi)健委每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動計劃等相關(guān)工作。提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平。到2025年末，設(shè)置完成不少于55個專業(yè)的市級質(zhì)控中心；質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群，其中心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護(hù)理及中醫(yī)等專業(yè)質(zhì)控中心質(zhì)控工作實現(xiàn)全市覆蓋。爭取2025年底前，各市級質(zhì)控中心發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全年度報告。各區(qū)衛(wèi)健局要與各市級質(zhì)控中心加強合作，強化對所屬醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控組織的建設(shè)、管理和考核，確保質(zhì)控指導(dǎo)及質(zhì)控監(jiān)督工作在區(qū)內(nèi)的覆蓋率。

??25．加強質(zhì)量安全信息公開。建立我市醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調(diào)動行業(yè)重視程度和工作積極性。各市級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，為此項工作提供技術(shù)支撐。

??26．完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

??27．強化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機制。聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，按照“行政部門主導(dǎo)、質(zhì)控專業(yè)引領(lǐng)、醫(yī)療機構(gòu)主體落實”的原則，市區(qū)兩級衛(wèi)健部門堅持目標(biāo)導(dǎo)向，強化管理；各市級質(zhì)控中心結(jié)合實際，細(xì)化本地區(qū)改進(jìn)目標(biāo)，確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，制定目標(biāo)改進(jìn)實施策略，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)實施，并做好目標(biāo)改進(jìn)評估工作；各醫(yī)療機構(gòu)作為改進(jìn)目標(biāo)的主體，把推動目標(biāo)實現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點，結(jié)合質(zhì)量安全存在問題完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質(zhì)量安全水平。

??28．充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，建立健全考核評估指標(biāo)體系，充分利用信息化手段收集分析考核評估指標(biāo)，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)政策要求。

??29．加強中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用、中醫(yī)病案質(zhì)量等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。市衛(wèi)健委加強中醫(yī)藥質(zhì)控機構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，督促指導(dǎo)所有醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥科室執(zhí)行國家和行業(yè)有關(guān)中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范，持續(xù)優(yōu)化完善中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。

??六、工作安排

??（一）部署階段（2023年10月）

??市衛(wèi)健委制定全市工作方案及行動效果監(jiān)測指標(biāo)體系，各區(qū)衛(wèi)健局、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、各市級質(zhì)控中心結(jié)合實際配合方案實施。

??（二）實施階段（2023年11月—2025年9月）

??各區(qū)衛(wèi)健局、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、各市級質(zhì)控中心按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié)，以專項行動為突破口推動工作任務(wù)全面落實。加強指導(dǎo)評估和調(diào)查研究，及時解決共性問題，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。各醫(yī)療機構(gòu)要明確內(nèi)部責(zé)任分工，認(rèn)真開展自查和整改，建立并實施“臺賬式管理”，明確整改內(nèi)容、整改目標(biāo)、責(zé)任主體和整改時限，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。

??（三）評估總結(jié)（2025年10月-12月）

??在各單位總結(jié)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)健委對質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，對工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣。

??各區(qū)衛(wèi)健局、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、各市級質(zhì)控中心應(yīng)于每年5月25日、11月25日前將本單位工作總結(jié)報送市衛(wèi)健委，2025年11月25日前報送三年工作情況，相關(guān)材料報送至市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處郵箱wjw_yzchu@xm.gov.cn。

??七、工作要求

??（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各單位要充分認(rèn)識開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實。各單位主要負(fù)責(zé)同志要親自抓，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。

??（二）統(tǒng)籌推進(jìn)，政策合力。市衛(wèi)健委對照有關(guān)要求制定完善配套文件，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、衛(wèi)監(jiān)部門駐點監(jiān)督等工作抓手，形成政策合力，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實落細(xì)醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

??（三）強化管理，務(wù)求實效。各單位要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗和方法，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

??（四）宣傳引導(dǎo)，持續(xù)推進(jìn)。各單位要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進(jìn)典型，多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營造良好氛圍。各單位在組織實施過程中，要深入調(diào)查研究、不斷總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會認(rèn)可度，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理齊抓共管長效機制。

??附件：廈門市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動效果監(jiān)測指標(biāo)

??附件

??廈門市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動效果監(jiān)測指標(biāo)