醫(yī)保函〔2019〕157號(hào)
方來(lái)英委員：
您提出的關(guān)于大病醫(yī)療保障的提案收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障體系建設(shè)，出臺(tái)一系列政策措施，不斷完善重特大疾病保障機(jī)制，全民基本醫(yī)療保障體系日益健全，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三項(xiàng)制度緊密銜接、綜合施策，切實(shí)減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防止因病致貧因病返貧。
一、建立健全多層次保障制度體系，精準(zhǔn)減輕大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)
（一）基本醫(yī)保覆蓋全民，發(fā)揮主體制度保障作用。近年來(lái)政府逐年提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從2007年的人均40元提高到了2019年人均520元，為城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)保提供普遍支持，同時(shí)對(duì)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群眾個(gè)人繳費(fèi)給予政策補(bǔ)貼，確保應(yīng)保盡保。目前，政策范圍內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到70%左右，住院最高支付限額達(dá)到居民年人均可支配收入的6倍左右。國(guó)家不斷完善門診保障政策，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例約50%。一些地方還對(duì)部分門診大病參照住院進(jìn)行管理支付，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。
（二）大病保險(xiǎn)全面實(shí)施，聚焦大病患者進(jìn)一步減負(fù)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾ⅲ采w所有居民醫(yī)保參保人員，對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。2015年以來(lái)，國(guó)家明確從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助中劃出一定額度用于大病保險(xiǎn)（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障能力。2018年大病患者支付水平在基本醫(yī)保之上平均提高超過(guò)13個(gè)百分點(diǎn)。2019年，國(guó)家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提高到60%。同時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口實(shí)施精準(zhǔn)傾斜支付政策，起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線。
（三）完善醫(yī)療救助制度，增強(qiáng)托底保障能力。為進(jìn)一步編密織牢民生保障網(wǎng)，解決困難群眾基本醫(yī)療保障問(wèn)題，國(guó)家建立完善醫(yī)療救助制度，在做好資助符合條件救助對(duì)象參保工作的同時(shí)，對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，難以承擔(dān)的符合規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)助。各地積極貫徹落實(shí)國(guó)家要求，不斷完善醫(yī)療救助制度，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，逐步拓寬醫(yī)療救助對(duì)象范圍，并分類分檔細(xì)化救助方案，提高年度救助限額，進(jìn)一步增強(qiáng)托底保障效能。目前，低保對(duì)象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對(duì)象在年度救助限額內(nèi)住院救助比例普遍達(dá)到70%以上。多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度住院救助限額普遍達(dá)到3-5萬(wàn)元，其中北京、上海、重慶等地超過(guò)8萬(wàn)元。
目前，大病保障主要以費(fèi)用為界定標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)普遍以居民人均可支配收入的一定比例為起付線，各地重特大疾病醫(yī)療救助也逐步由按病種過(guò)渡到按費(fèi)用救助。2012年以前，出現(xiàn)不同病種之間的攀比，因此2012年發(fā)展改革委等部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)﹝2012﹞2605號(hào)），提出大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
二、協(xié)同推進(jìn)健康扶貧，做好大病集中救治工作
國(guó)家高度重視貧困人口大病救治救助，2017年以來(lái)衛(wèi)生健康委牽頭聯(lián)合相關(guān)部門部署實(shí)施農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治，并開展農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)住院“先診療、后付費(fèi)”工作，指導(dǎo)各地規(guī)范診療行為，明確相關(guān)病種臨床路徑，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理選擇藥品、耗材和治療方法。
基本醫(yī)療保障制度堅(jiān)持“全覆蓋、?；?、兜底線”，政府主導(dǎo)推動(dòng)的基本醫(yī)療保障邊界清晰、目標(biāo)明確。在推動(dòng)實(shí)施健康扶貧中，各地加強(qiáng)部門統(tǒng)籌，立足醫(yī)療保障三重制度，明確基本標(biāo)準(zhǔn)和底線任務(wù)。醫(yī)保扶貧與健康扶貧目標(biāo)一致，醫(yī)保部門積極協(xié)同衛(wèi)生健康部門穩(wěn)步擴(kuò)大農(nóng)村貧困人口大病集中救治病種，將群眾反映集中、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、診療路徑清晰、診療效果明確的病種按照“四定兩加強(qiáng)”的原則（即：定臨床路徑、定救治醫(yī)院、定單病種費(fèi)用、定報(bào)銷比例，加強(qiáng)救治管理、加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)），進(jìn)行集中救治管理。目前，納入集中救治范圍的病種從9個(gè)逐步擴(kuò)大到25個(gè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年4月底，全國(guó)已納入大病專項(xiàng)救治65.2萬(wàn)人，累計(jì)救治次數(shù)253.8萬(wàn)人次，納入專項(xiàng)救治病種報(bào)銷比例達(dá)到85%，較專項(xiàng)救治啟動(dòng)之前提高了40個(gè)百分點(diǎn)。各地還加強(qiáng)臨床路徑管理，要求優(yōu)先選擇目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和優(yōu)質(zhì)低價(jià)的藥品、耗材，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為、嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用，降低重大疾病患者用藥負(fù)擔(dān)。
三、合理確定支付范圍，推進(jìn)支付方式改革
國(guó)家高度重視醫(yī)保支付方式改革，指導(dǎo)地方積極推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式改革工作。同步強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，適當(dāng)提高向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜比例，逐步建立以按病種病組付費(fèi)為主，按床日、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等協(xié)同發(fā)展的多元復(fù)合型支付方式。目前，全國(guó)各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，同步完善與公立醫(yī)院改革等相配套的管理措施。2018年底，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，建立了合理的控制指標(biāo)體系、完善的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；80%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，75%的統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費(fèi)數(shù)量達(dá)到100個(gè)以上。
2019年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門共同推進(jìn)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”的思路分三年有序推進(jìn)，通過(guò)試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。
四、統(tǒng)籌社會(huì)力量參與救助，形成有益補(bǔ)充
社會(huì)慈善力量的積極參與是對(duì)基本醫(yī)療保障和政府救助的有效補(bǔ)充。國(guó)家頒布實(shí)施《慈善法》《社會(huì)救助暫行辦法》等法律法規(guī)，支持包括慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)等社會(huì)組織和社工機(jī)構(gòu)參與大病患者救助。國(guó)家有關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)銜接的指導(dǎo)意見》，明確要求各地完善需求導(dǎo)向、信息共享、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、激勵(lì)扶持等工作機(jī)制，采取多種措施，引導(dǎo)慈善組織開展靈活多樣的慈善醫(yī)療援助項(xiàng)目，支持、引導(dǎo)慈善組織通過(guò)捐贈(zèng)資金、物資，積極參與大病患者救助。中央和地方財(cái)政還通過(guò)一般公共預(yù)算或彩票公益金等形式對(duì)社會(huì)組織給予補(bǔ)貼。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)各類慈善組織實(shí)施的醫(yī)療幫扶項(xiàng)目每年惠及1000多萬(wàn)人次，有效緩解了大病患者高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
國(guó)家支持鼓勵(lì)發(fā)展重特大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，著力滿足人民群眾多層次多樣化健康保障需求。目前，全國(guó)有160多家保險(xiǎn)公司開發(fā)了涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)四大類、總數(shù)超過(guò)4000個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。2018年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5448億元，賠付支出1744億元。商業(yè)保險(xiǎn)公司還通過(guò)積極參與大病保險(xiǎn)承辦，提供便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增進(jìn)群眾對(duì)商保機(jī)構(gòu)的信任，開發(fā)滿足群眾多元化、差異化需求的商保產(chǎn)品，在滿足群眾健康保障需求的同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。
從實(shí)踐看，各地充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度作用，既公平普惠保障基本，又注重減輕大病患者和貧困患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)于目前一些地方抬高標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)其他補(bǔ)充保障措施，引發(fā)群體之間攀比、政策不公平不可持續(xù)等問(wèn)題，國(guó)家在統(tǒng)一政策、加強(qiáng)落實(shí)的同時(shí)，也積極引導(dǎo)各地進(jìn)行整改，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
您提出的建議，對(duì)于健全完善醫(yī)療保障防貧減貧機(jī)制具有較強(qiáng)的參考意義，既符合我們統(tǒng)籌加強(qiáng)困難群眾醫(yī)療保障工作的思路，也是我們推進(jìn)工作的努力方向。下一步，我們將繼續(xù)加強(qiáng)部門協(xié)同，完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度，進(jìn)一步筑牢醫(yī)療保障安全網(wǎng)，同時(shí)支持慈善力量廣泛參與，探索建立醫(yī)療保障防貧減貧長(zhǎng)效機(jī)制，合力減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年9月29日
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