各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會事業(yè)局，各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為深入推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革工作，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）和《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（閩醫(yī)?！?022〕2號）等有關(guān)要求，完善醫(yī)保支付方式改革配套措施，保障復(fù)雜危重癥病例得到充分治療，支持新藥新技術(shù)應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范特例單議申請，保障特病認(rèn)定的合規(guī)性，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更規(guī)范合理地進(jìn)行診療、更精細(xì)科學(xué)地進(jìn)行管理，現(xiàn)將《福建省按病組和病種分值付費(fèi)特例單議工作規(guī)則（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則并予執(zhí)行。
福建省醫(yī)療保障局
2024年12月9日
福建省按病組和病種分值付費(fèi)特例單議工作規(guī)則
（試行）
第一章? 總? 則
??第一條? 為深入推進(jìn)按病組和病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）工作，更好保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）和DRG/DIP技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)則。
??第二條? 本規(guī)則所稱的特例單議，是指在DRG/DIP付費(fèi)中對因住院時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報、醫(yī)保部門組織專家評議，符合條件的可按項(xiàng)目結(jié)算，或根據(jù)實(shí)際調(diào)整支付方式或結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定予以補(bǔ)償?shù)墓ぷ鳈C(jī)制。
??第三條? 堅(jiān)持公平公正、公開透明、權(quán)責(zé)清晰、規(guī)范有序的原則，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務(wù)。
??第四條? 特例單議申報、組織、評審等工作實(shí)行屬地管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門參考本規(guī)則制定各自的特例單議規(guī)則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)特例單議申報、組織評審、確定評審結(jié)果。評審形式、標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果按程序向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會公開。異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP結(jié)算的，特例單議由就醫(yī)地負(fù)責(zé)，與本地病例采取相同規(guī)則。
第二章? 申報基本要求
??第五條? 申報特例單議的病例原則上為醫(yī)療費(fèi)用超出該病例所在病組或病種分值支付標(biāo)準(zhǔn)額度一定比例的高額費(fèi)用病例，并滿足以下一個或多個情形：
??（一）因比例限制未納入按項(xiàng)目付費(fèi)的費(fèi)用極高病例；
??（二）使用新藥耗新技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高的病例；
??（三）危急重癥搶救或涉及多學(xué)科聯(lián)合診療或者死亡病例；
??（四）住院時間長的病例；
??（五）病例的監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)大于或等于該病例住院床位使用總天數(shù)的60%；
??（六）定義為新生兒發(fā)病率小于1/萬、患病率小于1/萬、患病人數(shù)小于14萬的罕見疾病，以國家衛(wèi)健委發(fā)布的第一、二批罕見病例目錄共207項(xiàng)為參照；
??（七）均以手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科患者、實(shí)施多部位或多次手術(shù)的病例；
??（八）因當(dāng)年藥品、耗材、價格政策調(diào)整，導(dǎo)致當(dāng)前治療費(fèi)用與測算歷史病例差別極大的病例；
??（九）現(xiàn)行分組方案未能包含的病例；
??（十）經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況。
??第六條? 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、專科特色、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等，區(qū)別設(shè)定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報特例單議的比例或數(shù)量，原則上申報特例單議支付的病例不超過評審周期內(nèi)本統(tǒng)籌地區(qū)按DRG結(jié)算人次的5%或按DIP結(jié)算人次的5‰，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)各地實(shí)際情況自行調(diào)整本統(tǒng)籌地區(qū)特例單議比例。
??第七條? 為進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)新藥耗新技術(shù)運(yùn)用的支持，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合本地申報病例病種分布、技術(shù)服務(wù)利用等情況，探索細(xì)分不同原因?qū)е碌奶乩龁巫h病例的占比，對多學(xué)科聯(lián)合診療、新藥耗新技術(shù)使用等申報病例占比給予傾斜，保證臨床診療和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展需要。
??第八條? 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按月或季度組織特例單議申報評審，原則上每季度至少組織1次。醫(yī)保部門明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報截止日，應(yīng)當(dāng)在申報截止日后規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作，年終清算前應(yīng)完成當(dāng)年度所有特例單議的評審工作。病例申報數(shù)量較為集中的，可根據(jù)實(shí)際與申報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，適當(dāng)延長評審時限。
第三章? 申報審核流程
??第九條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時匯總本機(jī)構(gòu)擬申報特例單議的病例情況，并提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量專家委員會審核通過后，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主申報特例單議。
??第十條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時、全面申報，避免跨周期申報或補(bǔ)報。對評審周期內(nèi)符合本辦法適用范圍的特殊病例，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的時限要求，按月或按季度通過醫(yī)保信息平臺支付方式子系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐例提交申報病例及相應(yīng)材料。原則上申報時限不超過月末或季度末后10個工作日，逾期申報的除特殊情況外醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予受理。
??第十一條? 醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息共享，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷上傳工作，通過醫(yī)保信息平臺支付方式子系統(tǒng)上傳特例單議病例相關(guān)病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳相關(guān)資料時，應(yīng)隱蔽或剔除涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者就診相關(guān)身份信息，否則不納入初審環(huán)節(jié)。對于報送病例要素不完整或存疑的應(yīng)一次性告知相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到通知5個工作日內(nèi)提供補(bǔ)充資料，逾期不補(bǔ)報或補(bǔ)報不完整的，視為無效申請。
??特例單議申報材料主要包括：
??（一）病程記錄（按日期順序排序，含危重或疑難病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄等）；
??（二）各項(xiàng)檢查報告單（含超聲、影像、心電圖、病理、內(nèi)鏡報告單等）；
??（三）實(shí)驗(yàn)室檢查報告單、輸血申請及記錄；
??（四）臨床醫(yī)囑單及收費(fèi)明細(xì)清單；
??（五）需要提供的其他補(bǔ)充材料。
??第十二條? 省醫(yī)保中心建立全省統(tǒng)一的DRG/DIP特例單議專家?guī)?，專家?guī)斐蓡T由各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)本人同意后推薦，報經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、同級醫(yī)保行政部門同意后確定為評審專家并報省醫(yī)保中心，由省醫(yī)保中心統(tǒng)一編號、分區(qū)設(shè)立專家?guī)?，納入局專家?guī)旖y(tǒng)一管理。專家?guī)斐蓡T原則上應(yīng)熟悉DRG/DIP支付方式改革政策，熟練掌握DRG/DIP付費(fèi)理論，具備獨(dú)立開展特例單議審核工作的能力。
??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)充分調(diào)動專家參與特例單議審核工作的積極性，建立激勵考核機(jī)制，按規(guī)定支付專家評審費(fèi)用。對工作量大、完成度高、整體發(fā)揮作用強(qiáng)的專家及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過恰當(dāng)形式予以表揚(yáng)鼓勵。對三次以上未及時完成評審工作的專家，或?qū)υu審工作敷衍了事、馬虎應(yīng)付、不負(fù)責(zé)任的，應(yīng)予及時清退，兩年內(nèi)不得再次聘為評審專家。
??專家?guī)斐蓡T實(shí)行動態(tài)管理，統(tǒng)籌地區(qū)專家?guī)斐蓡T名單、專家職稱、從業(yè)單位等身份信息等有變動的，應(yīng)及時書面通知省醫(yī)保中心予以變更。
??第十三條? 特例單議評審工作由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織，依托信息系統(tǒng)，采取線上雙向盲審、初復(fù)審制等方式進(jìn)行綜合評審。評審時實(shí)行專家回避制，即被評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家不得參與本機(jī)構(gòu)病例的評審，且評審專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不低于病例申報醫(yī)療機(jī)構(gòu)。評審專家采取按例隨機(jī)抽取的辦法確定，應(yīng)有一定比例的省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)專家參與。
??第十四條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于特例單議申請完成之后一定時限內(nèi)完成特例單議病例收集，并按學(xué)科歸類。評審分為初審及復(fù)審兩個環(huán)節(jié)。
??（一）初審。按照所屬學(xué)科，將病例隨機(jī)分配至相關(guān)關(guān)聯(lián)學(xué)科專家，進(jìn)行線上雙向盲審，每個病例參與初審的專家原則上不少于3人。初審一般應(yīng)于10個工作日內(nèi)完成（鼓勵有條件的地方縮短評審時限，支持隨審隨結(jié)），評審結(jié)果分為符合特例單議病例、不符合特例單議病例，若初審小組有一名專家不予通過，則判為不符合特例單議病例。針對初審判定為不符合特例單議的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請病例復(fù)審，也可退出特例單議。
??（二）復(fù)審。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對初審結(jié)論存在異議的，可在初審結(jié)束后3個工作日內(nèi)提出復(fù)審申請，復(fù)審一般應(yīng)于5個工作日內(nèi)完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)闡明申訴理由，并可補(bǔ)充提交相關(guān)佐證材料。由系統(tǒng)將復(fù)審病例隨機(jī)分配至非初審專家進(jìn)行復(fù)審，每個病例參與復(fù)審的專家原則上不少于3人。專家復(fù)審判定病例是否符合特例單議條件，若有一名復(fù)審專家不予通過，則判為不符合特例單議病例。
??復(fù)審結(jié)論不再接受申訴，并且將相關(guān)專家復(fù)審不予通過病例移送基金監(jiān)管部門核查。
??第十五條? 具有以下情形之一的病例原則上評審不通過：
??（一）根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)政策，進(jìn)入高倍率病例范圍，已經(jīng)進(jìn)行支付的；
??（二）評審周期內(nèi)，病例所在DRG/DIP組實(shí)際發(fā)生費(fèi)用未超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG/DIP月度結(jié)算費(fèi)用的；
??（三）被認(rèn)定為不符合診療規(guī)范，存在過度診療的；
??（四）因不合理使用高值藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高，且該藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不在本地區(qū)新藥耗新技術(shù)認(rèn)定范圍內(nèi)的；
??（五）因編碼錯誤導(dǎo)致入組錯誤，或未在規(guī)定時間內(nèi)完成結(jié)算數(shù)據(jù)上傳的；
??（六）因評估資料不全導(dǎo)致無法做出評估結(jié)論，或者提供虛假材料的；
??（七）醫(yī)保部門規(guī)定的其他情況。
??第十六條? 評審結(jié)束后，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總特例單議評審意見進(jìn)行審核，審批通過后，結(jié)合醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例總體情況，作出相應(yīng)結(jié)果，做好評審記錄存檔，將評審結(jié)果反饋至申報醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??第十七條對符合特例單議的病例，可按照項(xiàng)目付費(fèi)方式撥付或追加點(diǎn)數(shù)，于次月在該病例月度結(jié)算基礎(chǔ)上予以追加差額。對不符合特例單議的病例，按DRG/DIP付費(fèi)方式結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)；存在“高編高靠”“重復(fù)收費(fèi)”“掛名住院”“串換項(xiàng)目”等嚴(yán)重違規(guī)行為的病例，根據(jù)規(guī)定對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)處理。
第四章? 監(jiān)督管理
??第十八條? 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)對特例單議申報條件、時限要求、比例規(guī)定、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審結(jié)果等進(jìn)行監(jiān)督，提高特例單議審核效率，加強(qiáng)對評審結(jié)果的日常核查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對專家做出的評審結(jié)果抽查復(fù)核，落實(shí)評審專家獎懲機(jī)制。省級醫(yī)保部門應(yīng)不定期對各統(tǒng)籌區(qū)通過特例單議的評審結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核。
??第十九條? 評審?fù)瓿珊?，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保信息平臺上及時公示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量、醫(yī)保基金支付、占DRG/DIP出院病例比例、占醫(yī)?；鹬С霰壤刃畔?。原則上每半年向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全社會公開特例單議開展情況，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全社會監(jiān)督。
??第二十條? 評審專家應(yīng)當(dāng)履行保密義務(wù)，不得以任何名義任何形式泄露相關(guān)資料、數(shù)據(jù)和評審結(jié)果。醫(yī)保部門和相關(guān)參與人員不得泄漏評審專家信息，不得泄露涉及個人隱私的患者信息。
第五章? 附則
??第二十一條? 依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺開發(fā)支付方式管理子系統(tǒng)，健全功能，實(shí)現(xiàn)特例單議申報、評審、公布信息化開展，不斷提高規(guī)范化、數(shù)據(jù)化、智能化水平，提高評審效率。
??第二十二條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解特例單議機(jī)制內(nèi)涵及其對疑難危重癥與新藥新技術(shù)的支持作用，規(guī)范醫(yī)療行為，積極申報、合理申訴。提交申請前應(yīng)組織院內(nèi)各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費(fèi)合理性、編碼準(zhǔn)確性等進(jìn)行核查。如因報送材料不全，影響特例單議病例評審的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)保部門應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)則開展評審工作，保證數(shù)據(jù)安全，做好審查及監(jiān)督工作。
??第二十三條? 本工作規(guī)則由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。以往規(guī)定與本工作規(guī)則不一致的，按本工作規(guī)則執(zhí)行。