國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為心肌炎（ICD-10：I51.403）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《內(nèi)科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社），1999年全國(guó)心肌炎心肌病專題研討會(huì)提出的成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),以及《2013ESC：心肌炎的病因、診斷、管理和治療立場(chǎng)聲明》
1. 臨床表現(xiàn)：
(1) 急性胸痛，心包炎，或心肌缺血類似表現(xiàn)；
(2)發(fā)病前1-3周有上呼吸道、消化道等前驅(qū)感染癥狀；
(3) 3個(gè)月內(nèi)新發(fā)或加重的：靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難，和/或乏力，伴或不伴心衰表現(xiàn)；
? (4) 亞急性/慢性(>3月)或加重的：靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難，和/或乏力，伴或不伴心衰表現(xiàn)；
? (5) 心悸，和/或不能解釋的心律失常癥狀(或暈厥)，和/或“流產(chǎn)的”心臟性猝死，不能解釋的心源性休克。
2. 輔助檢查：
(1) ECG/Holter：
新發(fā)的異常心電圖和Holter：I度-III度房室傳導(dǎo)阻滯，束支阻滯，ST/T改變，竇性停搏，室速/室顫和心臟停搏，房顫，R波遞增不良，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，異常Q波，低電壓，頻發(fā)早搏，室上性心動(dòng)過(guò)速。
(2) 心肌損傷標(biāo)記物
TnI/TnT升高
(3) 心臟影像學(xué)顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常(超聲/CMR/血管造影)
新發(fā)的，不能解釋的左室或右室結(jié)構(gòu)和功能異常；局灶性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴湛s功能異常或舒張功能異常，伴或不伴心室擴(kuò)張、室壁增厚、心包積液、附壁血栓。
(4) 具有心臟核磁的典型表現(xiàn)
心肌水腫和/或典型的心肌炎延遲性增強(qiáng)表現(xiàn)。
滿足以下條件可診斷為臨床可疑心肌炎：有≥1的臨床表現(xiàn)和≥1個(gè)的輔助檢查陽(yáng)性，且(1)無(wú)冠脈造影證實(shí)的冠心病(冠脈狹窄≥50%);(2)或既往有其他心血管病或其他心血管病可解釋目前的癥狀（如:瓣膜病，先天性心臟病，甲亢）。如患者滿足的診斷標(biāo)準(zhǔn)越多，越傾向于心肌炎的診斷
如果患者沒(méi)有臨床表現(xiàn)，僅符合≥2的輔助檢查結(jié)果陽(yáng)性也應(yīng)考慮可疑心肌炎。
建議所有臨床懷疑心肌炎的患者行冠脈造影和心內(nèi)膜心肌活檢。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《內(nèi)科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.應(yīng)臥床休息，進(jìn)食富含維生素及蛋白質(zhì)的食物。
2.對(duì)癥支持治療。
3. 積極治療心衰、心律失常等。
4. 免疫調(diào)節(jié)治療，必要時(shí)可考慮使用抗病毒、靜脈用IVIG等藥物。
5．非藥物治療：臨時(shí)起搏器、體外膜肺氧合治療（ECMO）、心室輔助裝置。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I51.403心肌炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1-2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）、ASO、紅細(xì)胞沉降率；
（3）肝腎功能、電解質(zhì)；
（4）心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測(cè)；
（5）病毒IgM檢測(cè)：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；流感病毒；肝炎病毒及HIV等；
（6）血?dú)夥治觯?
（7）心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查、Holter動(dòng)態(tài)心電圖。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：病原學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)、心臟核磁、心內(nèi)膜活檢等。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.減輕心臟負(fù)荷和改善心功能藥物：利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。
2.抗氧化劑：根據(jù)病情可考慮使用大劑量維生素C靜脈注射。
3.抗病毒治療：可考慮使用黃芪、干擾素等，不作常規(guī)用藥。
4.抗心律失常藥物：如有頻發(fā)期前收縮或快速性心律失常可采用。
5.免疫抑制劑：出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自身免疫的情況下可謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，如有抗心肌相關(guān)抗體陽(yáng)性，可慎重使用免疫抑制劑
6.供給能量藥物：根據(jù)病情可考慮選用輔酶Q10、肌酸磷酸鈉、左卡尼汀等。
（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
1.血常規(guī)、CK–MB和心肌肌鈣蛋白；
2.心電圖、超聲心動(dòng)圖、Holter動(dòng)態(tài)心電圖。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
2.心律失?？刂啤?
3.心功能不全恢復(fù)。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（十）變異及原因分析。
1.存在使心肌炎進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。
2.入院時(shí)已發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常者，需積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情、導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用的原因，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房等。
二、心肌炎臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為心肌炎（ICD-10：I51.403）。
患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–21天
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時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第1天?? ? ? ? ? ? ? ?
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主要?? ? ? ? ? ? ? ?
診療?? ? ? ? ? ? ? ?
工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□詢問(wèn)病史及體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□制定初步診療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□如病情重，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
□病情告知?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□飲食：限液限鈉?? ? ? ? ? ? ? ?
□病重者予心電、血壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗感染藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□大劑量維生素C靜脈注射?? ? ? ? ? ? ? ?
□營(yíng)養(yǎng)心肌藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□改善心功能藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□血、尿、大便常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□血CRP、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)、血CK-MB、肌鈣蛋白?? ? ? ? ? ? ? ?
□血?dú)夥治?? ? ? ? ? ? ? ?
□病毒抗體檢測(cè)?? ? ? ? ? ? ? ?
□胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖，24小時(shí)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□心臟核磁（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□免疫學(xué)指標(biāo)（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□對(duì)癥藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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主要?? ? ? ? ? ? ? ?
護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□入院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□入院護(hù)理評(píng)估?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫、心率、血壓、心律?? ? ? ? ? ? ? ?
□嚴(yán)格記錄出入液量?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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病情?? ? ? ? ? ? ? ?
變異?? ? ? ? ? ? ? ?
記錄?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
1.?? ? ? ? ? ? ? ?
2.?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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?
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時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第2–7天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第8–13天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第14天?? ? ? ? ? ? ? ?
（出院日）?? ? ? ? ? ? ? ?
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主?? ? ? ? ? ? ? ?
要?? ? ? ? ? ? ? ?
診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□上級(jí)醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異常者應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處置?? ? ? ? ? ? ? ?
□注意防治并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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□上級(jí)醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
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□上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成出院小結(jié)?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院宣教：向患者家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目、間隔時(shí)間、觀察項(xiàng)目等?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□病重者予心電監(jiān)護(hù)，吸氧?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗感染藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□大劑量維生素C靜脈注射?? ? ? ? ? ? ? ?
□營(yíng)養(yǎng)心肌治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□改善心功能藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?? ? ? ? ? ? ? ?
□必要時(shí)復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□對(duì)癥處理?? ? ? ? ? ? ? ?
□其他醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗感染藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□營(yíng)養(yǎng)心肌治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□改善心功能藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□復(fù)查血常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□復(fù)查CK-MB和肌鈣蛋白?? ? ? ? ? ? ? ?
□復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、Holter動(dòng)態(tài)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□其他醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院帶藥?? ? ? ? ? ? ? ?
□門診隨診?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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主要?? ? ? ? ? ? ? ?
護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□每日護(hù)理評(píng)估?? ? ? ? ? ? ? ?
□定時(shí)測(cè)量體溫、心率、血壓?? ? ? ? ? ? ? ?
□嚴(yán)格記錄出入液量?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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□護(hù)理評(píng)估?? ? ? ? ? ? ? ?
□生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□出院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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病情?? ? ? ? ? ? ? ?
變異?? ? ? ? ? ? ? ?
記錄?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
1.?? ? ? ? ? ? ? ?
2.?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
1.?? ? ? ? ? ? ? ?
2.?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
1.?? ? ? ? ? ? ? ?
2.?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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