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各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，市直有關(guān)單位：

??? 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病制度，提高醫(yī)療保障待遇水平，減輕參保患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)研究決定，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病政策作如下調(diào)整：

一、自2018年4月1日起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增10種門(mén)診重癥慢性病。具體病種為：

（一）慢性腎功能不全（非透析）；

（二）腦血管意外后遺癥；

（三）糖尿病并發(fā)癥；

（四）結(jié)核?。ú缓投嗨幏谓Y(jié)核）；

（五）糖尿病胰島素治療（不含Ⅰ型糖尿?。?；

（六）高血壓并發(fā)癥；

（七）骨髓增生異常綜合癥；

（八）肺纖維化（不含特發(fā)性肺纖維化）；

（九）丙型肝炎；

（十）原發(fā)性痛風(fēng)病。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增的10種門(mén)診重癥慢性病中：糖尿病胰島素治療（不含Ⅰ型糖尿病）、高血壓并發(fā)癥、骨髓增生異常綜合征、肺纖維化（不含特發(fā)性肺纖維化）、丙型肝炎、原發(fā)性痛風(fēng)病6個(gè)病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件1；慢性腎功能不全（非透析）、腦血管意外后遺癥、糖尿病并發(fā)癥、結(jié)核病（不含耐多藥結(jié)核?。┑人膫€(gè)病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病各病種定額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件2。

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病病種，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為65%，其中：農(nóng)村貧困人口報(bào)銷(xiāo)比例為85%。

四、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)原有門(mén)診重癥慢性病病種中，重性精神?。ú∪怂幬锞S持治療）報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一提高到80%。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病新增病種中，結(jié)核病、糖尿病胰島素治療2個(gè)病種列入特殊病種，按特殊病種鑒定程序辦理。

六、農(nóng)村貧困人口門(mén)診重癥慢性病在2018-2020年脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)享受待遇，鑒定時(shí)間為：每月1-15日前申報(bào)，25日前鑒定完畢，次月享受相關(guān)待遇。

七、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病各病種支付范圍包括必要的檢查和藥品費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生根據(jù)鑒定病種病情情況合理確定。

八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增門(mén)診重癥慢性病病種，城鎮(zhèn)職工同時(shí)享受，同時(shí)提高職工腦血管意外后遺癥定額標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病病種及定額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件3。

九、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好相關(guān)政策的宣傳工作。要通過(guò)新聞媒體、發(fā)放宣傳材料以及網(wǎng)站、微博、微信等形式進(jìn)行廣泛宣傳，要特別注重發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的作用，提高群眾的政策知曉率。

十、各縣（區(qū)）可結(jié)合本地實(shí)際，自主選擇確定納入病種，但門(mén)診慢性病病種數(shù)量，城鄉(xiāng)居民的不得低于15種，城鎮(zhèn)職工的應(yīng)多于城鄉(xiāng)居民的。各縣（區(qū)）制定的門(mén)診重癥慢性病政策文件，應(yīng)抄報(bào)市人社局醫(yī)保科。

附件：

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍及定額標(biāo)準(zhǔn)

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病病種及定額標(biāo)準(zhǔn)

3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病病種及定額標(biāo)準(zhǔn)

2018年3月15日

附件1

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門(mén)診重癥慢性病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)

一、糖尿病胰島素治療（不含Ⅰ型糖尿病）

（一）鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1.空腹血糖超過(guò)11mmol/L,HbA1c大于9%;

2.糖尿病難以分型;

3.有藥物治療禁忌證及嚴(yán)重的肝腎功能損傷、眼底出血等并發(fā)癥;

4.在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用2-3種口服藥物治療,3-6個(gè)月血糖不能達(dá)標(biāo)的患者。

（二）支付范圍：限胰島素治療

二、高血壓并發(fā)癥

（一）鑒定標(biāo)準(zhǔn)

已明確診斷為高血壓，合并下列并發(fā)癥之一：

1.心臟并發(fā)癥主要是引起心肌肥厚、心肌勞損，導(dǎo)致心衰等，須具備下列條件之一：（1）冠狀動(dòng)脈造影顯示一支以上動(dòng)脈直徑減少≥70%（限未經(jīng)冠脈搭橋手術(shù)或支架植入術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈血管）；（2）近三年內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛并經(jīng)心電圖證實(shí)或肌紅、肌鈣蛋白升高及相關(guān)住院資料；（3）近三年內(nèi)發(fā)生急性心肌梗塞，并有冠脈造影或心電圖、心肌酶等住院資料；（4）同時(shí)具備以下條件：①三年內(nèi)有心衰癥狀并心功能三級(jí)的住院資料，②X線或超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有明顯左心擴(kuò)大,左室擴(kuò)張末期內(nèi)徑>50mm。

2.腦并發(fā)癥主要引起腦中風(fēng)、導(dǎo)致半身不遂等，須有急性腦血管疾病史并經(jīng)MRI或CT證實(shí)，且具備以下條件之一：（1）目前肢體功能明顯障礙，單側(cè)肌力三級(jí)以下，肌張力亢進(jìn)，肢體協(xié)調(diào)功能障礙；（2）語(yǔ)言功能障礙（不會(huì)說(shuō)話或雖能說(shuō)說(shuō)不出，或只會(huì)說(shuō)幾個(gè)單詞或連貫說(shuō)話很困難）,聽(tīng)理解力差，或智力障礙中度以上（①生活不能自理；②時(shí)間、人物、定向障礙；③記憶力減退）。

3.腎臟并發(fā)癥主要是影響腎臟血液供應(yīng)，導(dǎo)致腎功能不全，須同時(shí)具備以下條件：（1）有腎功能不全期住院病史資料；（2）有近一年內(nèi)血清肌酐＞178umol/L的檢驗(yàn)單；（3）有近一年內(nèi)尿素氮＞14.3mmol/L的檢驗(yàn)單；（4）尿蛋白定性陽(yáng)性，或尿微量白蛋白>30mg/l。

4.眼并發(fā)癥主要是引起眼底動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致視物不清，須同時(shí)具備以下條件：（1）既往病史及近半年內(nèi)均有高血壓性眼底出血或滲出；（2）近一年內(nèi)有眼底熒光素造影或眼底照像證明有第一項(xiàng)改變。

（二）支付范圍：控制血壓、降血脂、抗血小板藥物及上述并發(fā)癥的主要治療用藥（眼并發(fā)癥包括氬激光視網(wǎng)膜光凝治療），必要的檢查費(fèi)用。

中藥飲片：經(jīng)中醫(yī)主治醫(yī)師辨證施治。

三、骨髓增生異常綜合癥

（一）鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：通常以感染式出血為主要臨床表現(xiàn)。

2.醫(yī)學(xué)檢查

（1）血常規(guī)檢查?外周血表現(xiàn)為一系、二系、三系減少。

（2）骨髓、外周血涂片檢查：至少一系有病態(tài)造血。

（3）符合國(guó)家規(guī)定的骨髓增生異常綜合征的各型診斷。

（二）支付范圍 維生素治療；腎上腺皮質(zhì)激素治療；雄激素治療；免疫抑制劑；分化誘導(dǎo)劑。必要的醫(yī)學(xué)檢查。

中藥飲片：經(jīng)中醫(yī)主治醫(yī)師辨證施治。

四、肺纖維化

（一）鑒定標(biāo)準(zhǔn)：有明確的彌漫性肺疾病病史，并具備下列條件：

1.影像學(xué)：肺間質(zhì)纖維化病變。

2.肺功能檢查：限制性通氣功能障礙。

3.血?dú)夥治觯篜aO2≤70mmHg。

4.血細(xì)胞比容≥0.5。

（二）費(fèi)用支付范圍??糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗纖維化藥合并肺部感染時(shí)抗菌藥物。必要的醫(yī)學(xué)檢查。

五、丙型肝炎（抗病毒治療）

（一）鑒定標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)丙型肝炎防治指南》抗病毒治療適應(yīng)癥，血清HCV RNA陽(yáng)性。

慢性丙肝長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素和利巴韋林治療應(yīng)具備：1、丙肝抗體陽(yáng)性持續(xù)六個(gè)月以上者；2、HCVRNA陽(yáng)性；3、無(wú)明顯腹水；4、無(wú)明顯食管靜脈曲張；5、ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝穿刺組織學(xué)顯示炎癥壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）；6、無(wú)禁忌癥

（二）費(fèi)用支付范圍：按《中國(guó)丙型肝炎防治指南》抗病毒治療臨床路徑發(fā)生的抗病毒、必需的支持藥物，血常規(guī)、HCV-RNA、肝功能檢查。中藥飲片：經(jīng)中醫(yī)主治醫(yī)師辨證施治。

六、原發(fā)性痛風(fēng)病

（一）鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1.血尿酸＞420μmol/L；

2.痛風(fēng)石；

3.慢性關(guān)節(jié)炎：受累關(guān)節(jié)Х線片可見(jiàn)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，穿鑿樣、鑿孔樣、蟲(chóng)蝕樣、或圓形、弧型骨質(zhì)透亮缺損。

同時(shí)具備以上三項(xiàng)可診斷。

（二）費(fèi)用支付范圍：必要的檢查包括.血尿酸、尿尿酸、尿酸鹽、影像學(xué)、超聲等。急性期，使用非甾體類(lèi)抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等治療；間歇期和慢性期使用抑制尿酸生成藥如別嘌醇、非布司他和或促進(jìn)尿酸排泄藥等藥物治療。

中藥飲片：經(jīng)中醫(yī)主治醫(yī)師辨證施治。

附件2

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病

各病種定額標(biāo)準(zhǔn)

附件3

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病

各病種定額標(biāo)準(zhǔn)