各縣（市）醫(yī)療保障局，市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，市本級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為貫徹落實(shí)省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<2023年全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動方案>的通知》《關(guān)于調(diào)度醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“三醫(yī)聯(lián)動”改革專項(xiàng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題整改落實(shí)情況的通知》的要求，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域違法違規(guī)行為，市醫(yī)療保障局制定了《2023年對開展“免疫三氧血回輸治療”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查的方案》現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真執(zhí)行。
??聯(lián) 系 人：尹桂娟
??聯(lián)系電話：0434—3223005
??郵????箱：spybjg@163.com
??四平市醫(yī)療保障局
??2023年3月31日
?
2023年對開展“免疫三氧血回輸治療”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查的方案???
??為落實(shí)省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<2023年全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動方案>的通知》《關(guān)于調(diào)度醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“三醫(yī)聯(lián)動”改革專項(xiàng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題整改落實(shí)情況的通知》的要求，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域違法違規(guī)行為，根據(jù)群眾投訴舉報(bào)內(nèi)容，針對四平市本級、三個縣（市）開展“免疫三氧血回輸治療”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查行動，特制定本方案。
??一、行動目標(biāo)
??以黨的二十大精神為統(tǒng)領(lǐng)，以基金監(jiān)管安全規(guī)范年工作任務(wù)為牽引，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示精神，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用、平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，不斷提升人民群眾的獲得感。
??二、檢查對象和檢查時間段
??開展“免疫三氧血回輸治療”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查時間段是2022年7月1日至2022年12月31日，涉及到被投訴舉報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時間段是2022年7月1日至2023年2月28日。
??三、檢查內(nèi)容
??開展“免疫三氧血回輸治療”所涉及的全部醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用，檢查內(nèi)容如下：
??1.虛假就醫(yī)、偽造、變造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為；
??2.虛記治療次數(shù)、虛記材料費(fèi)、串換診療項(xiàng)目；
??3.未經(jīng)行政備案審核開展免疫三氧血回輸治療且自行維護(hù)醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷的；
??4.未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格，含2023年2月13日下發(fā)的《關(guān)于修訂部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格的通知》（四醫(yī)保聯(lián)〔2023〕1號）；
??5.進(jìn)銷存不符，醫(yī)用耗材、一次性材料重復(fù)收費(fèi)等的違法違規(guī)行為。
??四、行動安排
??（一）準(zhǔn)備階段（2023年3月15日-3月30日）
??部署專項(xiàng)檢查行動，并成立由市醫(yī)療保障局、市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡稱經(jīng)辦局）組成的專項(xiàng)檢查行動工作專班，專班設(shè)在市醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)督導(dǎo)、協(xié)調(diào)各縣（市）醫(yī)療保障局、經(jīng)辦局開展相關(guān)工作，做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，擬定人員分組、細(xì)化檢查分工等。
??（二）自查自糾階段（2023年3月31日—4月15日）
??開展“免疫三氧血回輸治療”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本方案的檢查內(nèi)容，認(rèn)真對照開展自查自糾和整改落實(shí)工作，對發(fā)現(xiàn)的問題要立行立改，形成問題清單，制定整改措施、整改完成時限。于2023年4月15日前，將自查報(bào)告報(bào)送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，自查報(bào)告須經(jīng)單位負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章。
??（三）抽查復(fù)查階段（2023年4月16-4月30日）
????根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查和經(jīng)辦局2023年3月24日下發(fā)的有關(guān)通知精神結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、舉報(bào)投訴線索等情況，市醫(yī)療保障局將通過抽調(diào)行政和經(jīng)辦業(yè)務(wù)骨干組成抽查復(fù)查工作組，對開展“免疫三氧血回輸治療”的重點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被投訴舉報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查復(fù)查。抽查復(fù)查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈?，將依法依規(guī)從嚴(yán)處理，并公開曝光。
??（四）總結(jié)通報(bào)（2023年5月1日-5月15日）
??各縣（市）醫(yī)療保障局要對本次開展“免疫三氧血回輸治療”的專項(xiàng)檢查行動形成工作總結(jié)，全面總結(jié)專項(xiàng)檢查行動成果、發(fā)現(xiàn)的突出問題及先進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)。同時，要聚焦專項(xiàng)檢查行動中暴露出的監(jiān)管盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)，舉一反三，健全完善監(jiān)管長效機(jī)制，確保檢查行動取得實(shí)效。要邊發(fā)現(xiàn)、邊查處，并及時向社會通報(bào)、曝光專項(xiàng)檢查典型案例，起到應(yīng)有的震懾和警示作用，形成全社會關(guān)注的良好輿論氛圍。于2023年5月15日前，加蓋公章以PDF版本發(fā)送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科郵箱spybjg@163.com。
??五、工作要求
??（一）提高政治站位。各縣（市）醫(yī)療保障局、經(jīng)辦局、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)政治意識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步建立健全內(nèi)控制度，強(qiáng)化責(zé)任意識、法治意識。
??（二）深化部門聯(lián)動。對自查整改不到位、拒不整改，且抽查復(fù)查中存在違法違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要啟動監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制，醫(yī)保部門主導(dǎo)，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)督管理局等七部門開展聯(lián)合執(zhí)法。經(jīng)查實(shí)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的，由醫(yī)療保障行政部門依法進(jìn)行行政處罰；違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦局依據(jù)協(xié)議給予相應(yīng)處理；涉及其他行業(yè)違法違規(guī)線索的，及時移交相關(guān)行業(yè)主管部門處理；涉嫌犯罪的，按相關(guān)規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)。嚴(yán)懲違法違規(guī)行為，以案促改，確保專項(xiàng)檢查行動取得實(shí)際成效。
??（三）堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)。嚴(yán)格按照醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)要求，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段開展監(jiān)督檢查工作，對自查自糾表現(xiàn)良好，積極落實(shí)整改主動退回違法違規(guī)金額的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將依法依規(guī)從輕處理。對自查整改不到位、拒不整改的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)從嚴(yán)處理。
??（四）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。各縣（市）醫(yī)療保障局、經(jīng)辦局在檢查中要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)廉政規(guī)定和紀(jì)律要求，不得利用工作之便通風(fēng)報(bào)信或刁難檢查對象，不得泄露檢查對象的商業(yè)秘密、技術(shù)機(jī)密以及舉報(bào)人信息和患者個人隱私。
??（五）強(qiáng)化社會共治。加大醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件曝光力度，依托局機(jī)關(guān)微信公眾號、新聞媒體等渠道，及時公開曝光典型案例，發(fā)現(xiàn)一起，曝光一起。加強(qiáng)舉報(bào)獎勵政策宣傳力度，豐富舉報(bào)渠道，營造社會公眾積極參與基金監(jiān)管的良好氛圍。