國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、肛周膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61），行膿腫切開引流術(shù)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.分類：肛周膿腫以肛提肌為界分為肛提肌下部膿腫和肛提肌上部膿腫：前者包括肛門周圍膿腫、坐骨肛管間隙膿腫；后者包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和高位肌間膿腫。
2. 臨床表現(xiàn)：
（1）肛門周圍膿腫：常位于肛管后方或側(cè)方皮下部，一般不大。疼痛、腫脹和局部壓痛為主要表現(xiàn)。全身感染癥狀不明顯。體格檢查：病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動感，穿刺可抽出膿液。
（2）坐骨肛管間隙膿腫：發(fā)病時患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛，排便或行走時疼痛加劇。全身感染癥狀明顯，發(fā)熱為最常見的臨床癥狀。體格檢查：早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱；局部觸診或肛門指診時患側(cè)有深壓痛，甚至波動感。
（3）骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。會陰部檢查多無異常，直腸指診可在直腸壁上觸及腫塊隆起，有壓痛和波動感。
（4）其他 由于位置較深，局部癥狀大多不明顯，主要表現(xiàn)為會陰、直腸墜脹感，排便時疼痛加重，同時合并不同程度的全身感染癥狀。直腸指診可觸及疼痛性腫塊。
3.輔助檢查：
（1）低位膿腫：肛周彩超。
（2）高位膿腫：血常規(guī)、盆腔CT?？蛇x擇肛管直腸腔內(nèi)彩超，盆腔MRI。
（三）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：K61疾病編碼。
2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
2-7日
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
體格檢查：直腸指診
新入院病人檢查抽血：血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血糖凝血全套及輸血前檢查
輔助檢查：心電圖，胸片，肛周彩超。
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
肛管直腸腔內(nèi)彩超
腸鏡
盆腔CT、MRI等
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。
2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強抗炎保守治療。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
術(shù)前半小時使用
治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時
（八）手術(shù)日。
1.麻醉方式：腰麻、骶麻、連續(xù)硬膜外麻醉、全麻。
2.手術(shù)方式：膿腫切開引流術(shù)。
3.留取膿液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。
（九）術(shù)后恢復(fù)。
1.術(shù)后6小時后可進流質(zhì)飲食。
2.傷口換藥，放置引流。
3.術(shù)后用藥：根據(jù)患者具體情況決定是否使用抗菌藥物及頻次和使用時間。
4.溫水坐浴，清洗創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合。
5.術(shù)后觀察及異常情況處理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便通暢，無明顯不適主訴，體溫正常。
2.創(chuàng)面無出血及異常分泌物。
（十一）變異及原因分析。
1.手術(shù)后繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。
2.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。
?
?
?
?
二、肛周膿腫臨床路徑表單
適用對象：第一診斷_____肛周、直腸區(qū)膿腫_____（ICD-10：K61）；行__肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01)__
患者姓名??性別年齡門診號住院號
住院日期??年月日???出院日期??年月日??標(biāo)準(zhǔn)住院日2-7天
?
|
時間
|
住院第__1_天（手術(shù)日）
術(shù)前術(shù)后
|
住院第__2__天
（手術(shù)后第1天）
|
|
診
療
工
作
|
□?病史詢問，體格檢查
□?完善相關(guān)檢查
□?上級醫(yī)生查房
□?制定治療方案
□?醫(yī)患溝通
□?完成術(shù)前小結(jié)
□?補液
|
□?手術(shù)
□?補液
□?觀察病情變化
□?書寫手術(shù)記錄
□?書寫術(shù)后病程錄
|
□?換藥
□?拔除尿管（備選）
□?查房
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?普外科護理常規(guī)
□?禁食
□?I級護理
臨時醫(yī)囑：
□?新入院病人檢查
□?心電圖
□?胸片
□?行肛周膿腫切開引流術(shù)
□?術(shù)前準(zhǔn)備（腸道準(zhǔn)備、備皮）
□?血壓脈搏監(jiān)測
□?抗炎補液治療
□?
|
長期醫(yī)囑：
□?普外科護理常規(guī)
□?保留導(dǎo)尿(備選)
□?禁食
□?I級護理
臨時醫(yī)囑：
□?抗炎補液對癥治療
□?血壓脈搏監(jiān)測
□?
|
長期醫(yī)囑：
□?普外科護理常規(guī)
□?流質(zhì)
□?II級護理
臨時醫(yī)囑：
□?明出院
□?換藥1次
|
|
護理工作
|
□?辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等）
□?詢問病史和評估癥狀和體征
□?按一級護理要求落實護理措施
□?完成入院各項護理評估（包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估、危重患者MEWS預(yù)警評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估），根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護理措施
□?飲食指導(dǎo)：禁食禁飲
□?靜脈采血
□?相關(guān)檢查配合指導(dǎo)
□?落實各項術(shù)前準(zhǔn)備
□?心理支持,緩解焦慮
□?疾病相關(guān)健康教育和手術(shù)相關(guān)知識指導(dǎo)
|
□?按一級護理要求落實護理措施
□?術(shù)后密切觀察病情變化和傷口情況
□?完成術(shù)后各項護理評估（包括自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估、危重患者MEWS預(yù)警評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估），根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護理措施
□?疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)
□?術(shù)后活動指導(dǎo)
□?各類管路評估、護理及指導(dǎo)（需要時）
□?術(shù)后飲食指導(dǎo)：6小時后進流質(zhì)
|
□?按二級護理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o理
□?觀察病情變化和傷口情況
□?早期下床活動指導(dǎo)并協(xié)助下床
□?停止使用鎮(zhèn)痛泵并繼續(xù)疼痛評估
□?飲食指導(dǎo)：流質(zhì)
□?用藥指導(dǎo)（需要時）
□?指導(dǎo)患者每日早晚及便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴
|
|
變異
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
|
時間
|
住院第_3-7天
（術(shù)后第2-6天）
|
|
|
|
診療
工作
|
□?出院
|
|
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?
臨時醫(yī)囑：
□?今出院
□?換藥
|
|
|
|
護理工作
|
□?按二級護理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及專科護理
□?指導(dǎo)辦理出院結(jié)賬手續(xù)
□?出院宣教（疾病認(rèn)識及日常保健、用藥指導(dǎo)、傷口、活動、飲食、坐浴、隨訪指導(dǎo)）
|
|
|
|
變異
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|