一、起草背景
為確保2019年國務(wù)院政府工作報(bào)告和省政府工作報(bào)告任務(wù)要求落地落細(xì)落實(shí)，實(shí)現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務(wù)更加高效的基本目標(biāo)，保障城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療健康權(quán)益、助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、高水平全面建成小康社會，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）要求，省醫(yī)療保障局會同省財(cái)政廳研究制定了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的實(shí)施方案》。
二、起草依據(jù)
1.《2019年國務(wù)院政府工作報(bào)告》：繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險(xiǎn)。降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷比例由50%提高到60%，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
2.《2019年省政府工作報(bào)告》：提升大病保障精準(zhǔn)度，設(shè)區(qū)市全部實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌、基本醫(yī)保制度縱向統(tǒng)一。將高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等12種常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍，允許城鄉(xiāng)居民在藥店刷卡購買規(guī)定病種藥品，全面推進(jìn)醫(yī)保慢性病藥品第三方配送服務(wù)。
3.《國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）
4.《國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國務(wù)院扶貧辦關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案(2018-2020年)》的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕18號）:到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助范圍，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助覆蓋率分別達(dá)到100%。大病保險(xiǎn)加大傾斜力度，農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
5.《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的若干意見》（浙政辦發(fā)〔2016〕134號）
6.《浙江省醫(yī)療保障局? 浙江省衛(wèi)生健康委員會? 浙江省市場監(jiān)督管理局? 浙江省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號）：2019年，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度，慢性病病種數(shù)量不少于12種。城鄉(xiāng)居民參保人員可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方到參保所在統(tǒng)籌區(qū)指定的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店刷卡購買慢性病病種相關(guān)藥品。全面建立和運(yùn)行醫(yī)保慢性病藥品第三方配送服務(wù)機(jī)制。
7.《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省民政廳 浙江省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕10號）：醫(yī)療救助對象主要包括：特困供養(yǎng)人員；最低生活保障家庭成員；最低生活保障邊緣家庭成員；納入低保、低邊的因病致貧等對象和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。特困供養(yǎng)人員基本醫(yī)療費(fèi)用給予全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于60%；因病致貧人員和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他救助對象住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于50%。
8.《浙江省人力資源和社會保障廳等5部門關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕135號）：提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)比例。大病保險(xiǎn)人均最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于40元。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定（特殊）病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用。
9.《浙江省人力資源和社會保障廳浙江省財(cái)政廳中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)《浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理指引（暫行）》的函》（浙人社函〔2015〕30號）：政府購買服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合模式，商業(yè)保險(xiǎn)公司不參與基金盈虧分擔(dān)，基金作為商業(yè)保險(xiǎn)公司非保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入。根據(jù)不同統(tǒng)籌地區(qū)參保人員規(guī)模和商業(yè)保險(xiǎn)公司提供服務(wù)內(nèi)容等情況，合理確定服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)費(fèi)作為商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營收入。為提升商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，對商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行盈虧考核，考核結(jié)果與服務(wù)費(fèi)支付和獎勵(lì)相掛鉤，服務(wù)費(fèi)用和獎勵(lì)資金由各級財(cái)政承擔(dān)，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
三、主要內(nèi)容
《實(shí)施方案》分8個(gè)章節(jié)，對照醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號文件，分別安排了籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、制度統(tǒng)一、大病政策、扶貧政策、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦服務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任等內(nèi)容。
（一）科學(xué)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照國家要求，1.居民人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，在2018年510元基礎(chǔ)上達(dá)到每人每年不低于540元。2.居民個(gè)人繳費(fèi)新增30元，按照浙政辦發(fā)〔2016〕134號文件，原則上個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助比是1:2。3.居民新增財(cái)政補(bǔ)助一半（15元）用于大病保險(xiǎn)，2019年大病保險(xiǎn)人均最低籌資標(biāo)準(zhǔn)在2018年不低于40元的基礎(chǔ)上增加15元，達(dá)到不低于55元。4.各級財(cái)政要將居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助納入年度預(yù)算，按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金，及時(shí)撥付到位。省級財(cái)政繼續(xù)按照二類六檔轉(zhuǎn)移支付系數(shù)落實(shí)對各地的補(bǔ)助。5.持居住證參加居民醫(yī)保的，個(gè)人按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級財(cái)政按照當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。6.居民醫(yī)保費(fèi)征繳尚有部分市縣未移交稅務(wù)部門，按要求在2019年底前完成。
（二）穩(wěn)步提升待遇水平。按照國家要求，以設(shè)區(qū)市為單位，1.合理確定居民醫(yī)保門診、住院和大病保險(xiǎn)起付線、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額。2.鞏固居民醫(yī)保住院待遇，提高門診待遇，按照浙政辦發(fā)〔2016〕134號文件，縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院支付比例保持在75%左右，門診支付比例保持在50%左右，逐步縮小個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間差距。3.完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，居民慢性病門診保障制度按照浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號執(zhí)行。4.降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。5.大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最低支付比例原則上不低于60%。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用定義按照浙人社發(fā)〔2017〕135號文件執(zhí)行，增加慢性病作為規(guī)定病種的一種。
（三）全面實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一。以設(shè)區(qū)市為單位，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度縱向統(tǒng)一。1.尚未實(shí)現(xiàn)的設(shè)區(qū)市，要在2019年底前出臺具體方案。2.按照國家和省里要求，深化居民醫(yī)?！捌呓y(tǒng)一”，在此基礎(chǔ)上，按照國家醫(yī)保信息化工作部署，統(tǒng)一建設(shè)全省“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)。3.鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保戶籍人口參保率不低于現(xiàn)有水平。重點(diǎn)推進(jìn)各類特殊群體參保擴(kuò)面，完善參保登記、繳費(fèi)及轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。
（四）完善規(guī)范大病保險(xiǎn)。以設(shè)區(qū)市為單位，1.統(tǒng)一大病保險(xiǎn)制度體系、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機(jī)構(gòu)、資金管理、基金核算，大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)收統(tǒng)支。2.除杭州外，各設(shè)區(qū)市均委托商保公司承辦大病保險(xiǎn)，要完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和考核激勵(lì)機(jī)制。按照浙人社函〔2015〕30號文件要求，選擇委托分擔(dān)和政府購買服務(wù)兩種模式，分別合理確定商保公司盈虧率、服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3.規(guī)范大病保險(xiǎn)信息共享機(jī)制，明確商保公司數(shù)據(jù)使用權(quán)限，提高數(shù)據(jù)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)監(jiān)測分析能力。4.按照國家要求，2019年8月底前，各地要與商保公司協(xié)商調(diào)整合同，2019年底前按新要求落實(shí)到位。
（五）落實(shí)精準(zhǔn)扶貧任務(wù)。1.按照《醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案（2018-2020年）》，解決“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)揮多層次醫(yī)療保障功能，按照現(xiàn)有支付范圍和既定標(biāo)準(zhǔn)保障到位，提高貧困人口醫(yī)療保障受益水平。2.按照《醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案（2018-2020年）》，貧困人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)覆蓋率分別達(dá)到100%，醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)應(yīng)救盡救。貧困人口按照浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕10號醫(yī)療救助對象范圍確定。3.按照國家要求，貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。4.年度醫(yī)療救助限額內(nèi)，貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例按照浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕10號規(guī)定執(zhí)行。按照國家要求健全醫(yī)保扶貧管理機(jī)制。
（六）全面做實(shí)市級統(tǒng)籌。以設(shè)區(qū)市為單位，2019年底前縱向統(tǒng)一制度框架。1.實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一。建立健全全省統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化市縣經(jīng)辦政策執(zhí)行和公共服務(wù)職責(zé)。2.實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一。按照國家要求，推進(jìn)市級統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算。3.實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理統(tǒng)一。執(zhí)行全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理文本，市級統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。理順行政監(jiān)管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理關(guān)系。從2020年起，按照“全市制度統(tǒng)一、預(yù)算統(tǒng)籌編制、基金分級管理”的思路，用三年時(shí)間分步全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。
（七）持續(xù)改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)。1.打造全國醫(yī)保辦事最便捷省份，省市縣三級實(shí)現(xiàn)醫(yī)保辦事11個(gè)大項(xiàng)34個(gè)子項(xiàng)“最多跑一次”改革標(biāo)準(zhǔn)全部領(lǐng)跑全國。全面實(shí)施基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”。2.所有設(shè)區(qū)市納入長三角一體化異地就醫(yī)門診醫(yī)保直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)域全覆蓋。將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地長期居住人員門診異地刷卡直接結(jié)算。3.按照國家要求，落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范行政執(zhí)法辦案程序，健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、誠信管理、責(zé)任追究，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制。4.加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)管理工作，完善制度和基金運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與化解機(jī)制。
（八）壓實(shí)組織領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。1.各級醫(yī)保、財(cái)政部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作納入2019年下半年重點(diǎn)工作，確保落地見效。2.各市醫(yī)保、財(cái)政部門要組織縣市按月自查進(jìn)展，向社會做好政策解讀和宣傳。3.省醫(yī)保局將對照國家局調(diào)度工作安排，建立臺賬按季度匯總通報(bào)，建立健全重大事項(xiàng)逐級報(bào)告制度。