國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
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國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、原發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11）。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年版）》、《內(nèi)科學(xué)（第八版）》（葛均波 徐永健主編，人民衛(wèi)生出版社）、美國高血壓指南（JNC8）及歐洲動脈高血壓管理指（ESH/ESC）。
1.?高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測定方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。
2.根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表1）。
表1 血壓分類水平和定義
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類別
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收縮壓（mmHg）
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舒張壓（mmHg）
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正常血壓
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＜120
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和
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＜80
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正常高值血壓
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120-139
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和（或）
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80-89
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高血壓
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≥140
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和（或）
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≥90
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1級高血壓（輕度）
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140-159
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和（或）
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90-99
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2級高血壓（中度）
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160-179
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和（或）
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100-109
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3級高血壓（重度）
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≥180
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和（或）
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≥110
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單純收縮期高血壓
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≥140
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和
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＜90
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注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別為準(zhǔn)。
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3.尋找心血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，按心血管風(fēng)險分層（見表2）：
表2? 高血壓患者心血管危險分層
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其他危險因素和病史
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血壓水平
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1?級高血壓
SBP140-159mmHg
或DBP90-99mmHg
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2?級高血壓
SBP160-179mmHg
或DBP100-109mmHg
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3?級高血壓
SBP≥180mmHg
或DBP≥110mmHg
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0個
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低危
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中危
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高危
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1-2個其他危險因素
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中危
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中危
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很高危
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≧3個其他危險因素或靶器官損害
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高危
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高危
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很高危
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臨床并發(fā)癥或合并糖尿病
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很高危
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很高危
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很高危
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危險因素：年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管疾病家族史、肥胖；靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿??；
4.除外各種繼發(fā)性高血壓。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.?第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11），3級高血壓或需要住院的1-2級高血壓患者。
2.除外兒童青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。
（2）常規(guī)血生化檢查：血生化（鉀、鈉、鈣、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐）；估算的肌酐清除率或腎小球濾過率；
（3）心電圖、胸片、心臟超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目
餐后2h血糖、糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗（當(dāng)空腹血糖>6.1mmol 時測定）、同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）；24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、頸動脈超聲、眼底、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等、腎和腎動脈CT或超聲。對有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。
（六）治療方案的選擇
根據(jù)患者心血管危險程度和具體情況決定治療方案。
1.非藥物治療（生活方式干預(yù)）：對于所有高血壓患者，減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；減少脂肪攝入；戒煙限酒；增加運動；減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡，規(guī)律及充足的睡眠。
2.高血壓的藥物治療：
（1）降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量開始，優(yōu)化選擇長效制劑、聯(lián)合用藥和個體化。
（2）常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。
（3）降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用：2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。
3.調(diào)脂治療：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實施治療性生活方式3-4 月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，根據(jù)血脂異常的類型選擇藥物種類，膽固醇升高為主的患者首選他汀類藥物。
4.抗血小板治療：高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防。高血壓伴缺血性心血管疾病可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行二級預(yù)防。
5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
無。
（八）手術(shù)日。
無。
（九）術(shù)后恢復(fù)。
無。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.血壓水平得到有效控制。
2.癥狀改善。
3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.血壓難以控制，考慮難治性高血壓。
2.考慮繼發(fā)性高血壓，需進(jìn)一步檢查明確診斷。
3.治療過程中病情加重，需要轉(zhuǎn)科或延長住院時間。
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二、原發(fā)性高血壓臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日? 7-10?天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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診
療
工
作
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□???? ??完成病史采集與體格檢查
□???? ??監(jiān)測血壓、心率、呼吸、藥物反應(yīng)等情況
□???? ??描記心電圖，評價初始心電圖
□???? ??上級醫(yī)師查房：危險性分層，靶器官損害和治療效果評估，制訂診療方案
□??完成病歷書寫
□??高血壓常規(guī)藥物治療
□??完善常規(guī)檢查
□??與繼發(fā)性高血壓相鑒別
□??監(jiān)測血壓，重癥患者入住CCU
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□???? ??上級醫(yī)師查房：評價靶器官損害
□???? ??完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄
□???? ??監(jiān)測血壓、心率、呼吸、藥物反應(yīng)、藥物副作用等情況
□???? ??繼續(xù)或調(diào)整高血壓藥物治療
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□???? ??上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案
□???? ??測血壓、心率、呼吸、藥物反應(yīng)、藥物副作用等情況
□???? ??繼續(xù)和調(diào)整藥物治療
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??高血壓常規(guī)護(hù)理
□??一級護(hù)理或二級護(hù)理
□???? ??低鹽低脂飲食
□??持續(xù)心電監(jiān)測（必要時）
□???? ??根據(jù)血壓水平和危險分層、并發(fā)癥及合并疾病酌情加用降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫(yī)囑：
□???? ??描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸部影像學(xué)檢查
□???? ??血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂四項、尿酸、尿常規(guī)
□??超聲心動圖
□??眼底檢查
□??24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、24小時心電圖（選做）
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長期醫(yī)囑：
□??高血壓常規(guī)護(hù)理
□??二級護(hù)理
□???? ??低鹽低脂飲食
□??持續(xù)心電監(jiān)測（必要時）
□???? ??降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫(yī)囑：
□??餐后血糖或糖化血紅蛋白（選做）
□??頸動脈超聲（選做）
□??ABI或PWV（選做）
□??腎、腎動脈CT或超聲（選做）
|
長期醫(yī)囑：
□??高血壓常規(guī)護(hù)理
□??二級護(hù)理
□???? ??低鹽低脂飲食
□???? ??降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫(yī)囑：
□??實驗室檢查異常指標(biāo)復(fù)查
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護(hù)理工作
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□??入院宣教和疾病防治教育
□??完成病人心理和生活護(hù)理
□??安排各項檢查時間
□??完成日常護(hù)理工作
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□???? ??配合醫(yī)療工作
□???? ??生活與心理護(hù)理
□???? ??根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉
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□???? ??生活與心理護(hù)理
□???? ??一級及二級預(yù)防宣教
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
?
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時間
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住院第4-6天
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住院第7-9天
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住院第8-10天
（出院日）
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診
療
工
作
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□???? ??上級醫(yī)師查房：危險分層與靶器官損害的評估
□???? ??確定下一步治療方案
□??完成上級醫(yī)師查房記錄
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□???? ??上級醫(yī)師查房與診療評估
□???? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□???? ??治療效果、預(yù)后和出院評估
□???? ??確定患者是否可以出院
□??康復(fù)和宣教
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如果患者可以出院：
□???? ??通知出院處
□???? ??通知患者及其家屬出院
□???? ??向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期
□???? ??將“出院總結(jié)”交給患者
□???? ??如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療
□???? ??一級與二級預(yù)防的方案
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???? ??高血壓護(hù)理常規(guī)
□???? ??二級護(hù)理
□???? ??低鹽低脂飲食
□???? ??根據(jù)臨床評估酌情調(diào)整降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫(yī)囑：
□???
□???
□???
□???
□???
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長期醫(yī)囑：
□???? ??高血壓護(hù)理常規(guī)
□???? ??二級護(hù)理
□???? ??低鹽低脂飲食
□???? ??降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫(yī)囑：
□??心電圖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)
□???
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出院醫(yī)囑：
□???? ??低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）
□???? ??監(jiān)測血壓心率
□???? ??控制高血脂、糖尿病等危險因素
□???? ??出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等
□???? ??定期復(fù)查
□???
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護(hù)理工作
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□???? ??心理與生活護(hù)理
□???? ??根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者的治療與活動
□??一級及二級預(yù)防教育
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□???? ??心理與生活護(hù)理
□???? ??根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者的治療與活動
□???? ??一級及二級預(yù)防教育
□??出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
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□???? ??幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項
□??出院指導(dǎo)
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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