第一條 為了進一步規(guī)范全省醫(yī)療保障行政處罰行為，建立健全行政處罰裁量基準(zhǔn)制度，保護公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于積極推行行政執(zhí)法包容審慎監(jiān)管的意見》（云政辦發(fā)〔2022〕51號）規(guī)定，結(jié)合全省醫(yī)療保障監(jiān)管工作實際，制定本基準(zhǔn)規(guī)則。
第二條 本基準(zhǔn)規(guī)則所稱行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門在實施行政處罰時，依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，綜合考量違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及當(dāng)事人主觀過錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰的種類和幅度的權(quán)限。
第三條 全省各級醫(yī)療保障行政部門及受委托組織行使行政處罰裁量權(quán)，適用本基準(zhǔn)規(guī)則。
法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四條 全省各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)遵循公平公正、合法合規(guī)、程序正當(dāng)、過罰相當(dāng)、罰教結(jié)合、綜合裁量以及保障當(dāng)事人合法權(quán)益的原則。
第五條 行政處罰裁量分為不予行政處罰、減輕行政處罰、從輕行政處罰、一般行政處罰和從重行政處罰等情形。
（一）不予行政處罰是指對違法行為予以認定，因法定事由對特定違法行為不給予行政處罰。
（二）減輕行政處罰是指適用法定行政處罰最低限度以下的處罰種類或者處罰幅度。包括在違法行為應(yīng)當(dāng)受到的一種或者幾種處罰種類之外選擇更輕的處罰種類，或者在應(yīng)當(dāng)并處時不并處，也包括在法定最低罰款限值以下確定罰款數(shù)額。
（三）從輕行政處罰是指在依法可以選擇的處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用較輕、較少的處罰種類或者較低的處罰幅度。其中，罰款的數(shù)額應(yīng)當(dāng)為從最低限到最高限這一幅度中較低的百分之三十部分（不含本數(shù)）。
（四）一般行政處罰是指在依法可以選擇的處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用適中的處罰種類或者處罰幅度。其中，罰款的數(shù)額應(yīng)當(dāng)為從最低限到最高限這一幅度中的百分之三十至百分之七十部分（不含本數(shù)）。
（五）從重行政處罰是指在依法可以選擇的處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用較重、較多的處罰種類或者較高的處罰幅度。其中，罰款的數(shù)額應(yīng)當(dāng)為從最低限到最高限這一幅度中較高的百分之七十部分（含本數(shù)）。
第六條 當(dāng)事人有下列情形之一的，不予行政處罰：
（一）不滿十四周歲的未成年人有違法行為的；
（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者不能控制自己行為時實施違法行為的；
（三）違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的；
? ? （四）初次違法造成醫(yī)療保障基金損失或者初次違法騙取醫(yī)療保障基金，且危害后果輕微并及時改正的；
（五）當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的。法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
（六）除法律另有規(guī)定外，違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。前述規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續(xù)或者繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。
（七）其他依法不予處罰的情形。
上述第（一）（二）（四）（五）（六）項，雖不再給予行政處罰，但應(yīng)當(dāng)追回醫(yī)療保障基金。
對當(dāng)事人的違法行為依法不予行政處罰的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對當(dāng)事人進行教育。
第七條 當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰：
（一）行為人實施違法行為時已滿十四周歲不滿十八周歲的；
（二）行為人在醫(yī)療保障行政部門啟動調(diào)查程序前，主動承認違法行為，主動退回醫(yī)療保障基金的或者有其他主動消除、減輕違法行為危害后果的；
（三）有證據(jù)證明受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；
（四）主動供述醫(yī)療保障行政部門尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或者證據(jù)，并經(jīng)查證屬實的；
（五）積極配合醫(yī)療保障行政部門查處違法行為，如實陳述違法事實并主動提供違法材料的；
（六）主動投案向醫(yī)療保障行政部門如實交代違法行為的；
（七）其他依法應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰的。
第八條 當(dāng)事人有下列情形之一，可以從輕行政處罰：
（一）尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；
（二）當(dāng)事人因殘疾或者重大疾病等原因生活確有困難的；
（三）受他人教唆實施違法行為的；
（四）在共同違法行為中起次要作用或者輔助作用的；
（五）初次違法且危害后果輕微并及時改正的；
（六）其他依法可以從輕行政處罰的。
第九條 當(dāng)事人符合本基準(zhǔn)規(guī)則第七條規(guī)定的應(yīng)當(dāng)減輕處罰情形的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出處罰，并可以減少法定處罰種類。
當(dāng)事人符合本基準(zhǔn)規(guī)則第八條規(guī)定的兩種或者兩種以上從輕處罰情形且不具有從重處罰情形的，應(yīng)當(dāng)從輕處罰。
第十條 當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)從重行政處罰：
（一）違法行為性質(zhì)惡劣，造成嚴重危害后果的；
（二）在發(fā)生自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生或者社會安全等突發(fā)事件期間，借機實施違法行為的；
（三）共同違法行為中教唆、脅迫、誘騙他人實施違法行為的；
（四）責(zé)令改正拒不改正的；
（五）一年內(nèi)實施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；
（六）因同一性質(zhì)的違法行為受過刑事處罰或者行政處罰的；
（七）阻礙、逃避、拒不配合行政執(zhí)法人員依法執(zhí)行職務(wù)的，或者對行政執(zhí)法人員打擊報復(fù)的；
（八）故意隱藏、轉(zhuǎn)移、變賣、損毀醫(yī)療保障行政部門依法查封、扣押的財物（包括損毀查封標(biāo)志）或者先行登記保存的證據(jù)的，醫(yī)療保障行政部門已依法對上述行為進行處罰的除外；
（九）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞、偽造證據(jù)，或者對投訴舉報人、證人打擊報復(fù)的；
（十）其他依法應(yīng)當(dāng)從重行政處罰的。
第十一條 當(dāng)事人不具備不予處罰、減輕、從輕或者從重行政處罰情形的，屬于一般行政處罰情形。
第十二條 當(dāng)事人既有從輕或者減輕行政處罰情形的，又有從重行政處罰情形的，應(yīng)當(dāng)結(jié)合案件具體情況綜合考量后作出裁量決定。
違法行為已經(jīng)造成嚴重危害后果的，一般不適用減輕或者從輕行政處罰。
第十三條 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的處罰種類可以單處或者可以并處的，可以選擇適用；應(yīng)當(dāng)單處或者并處的，除符合減輕行政處罰情形外，不得選擇適用。
法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)并處的，從輕行政處罰不得減少法定處罰種類。
第十四條 實施行政處罰必須以法律、法規(guī)、規(guī)章為依據(jù)。對同一違法行為實施行政處罰，上位法與下位法有不同規(guī)定的，適用上位法；上位法有原則性規(guī)定，下位法有具體規(guī)定且不違反上位法、不與上位法相抵觸的，適用上位法和下位法；同一機關(guān)制定的法律規(guī)范有不同規(guī)定的，遵循新法優(yōu)于舊法、特別法優(yōu)于一般法的法律適用原則。
第十五條 實施行政處罰，適用違法行為發(fā)生時的法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。但是，作出行政處罰決定時，法律、法規(guī)、規(guī)章已被修改或者廢止，且新的規(guī)定處罰較輕或者不認為是違法的，適用新的規(guī)定。
其他合法有效的規(guī)范性文件，可以作為對法律規(guī)范條文含義的理解以及實施行政處罰裁量的說理依據(jù)，但不得單獨援引作為實施行政處罰的適用依據(jù)。
第十六條 行政處罰案件中同一當(dāng)事人有兩種以上違法行為，對每種違法行為都應(yīng)當(dāng)分別認定，分別裁量，合并處罰。
對當(dāng)事人的同一個違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。同一個違法行為違反多個法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)給予罰款處罰的，按照罰款數(shù)額高的規(guī)定處罰。
第十七條 對于違法行為性質(zhì)相同、情節(jié)相近、危害后果基本相當(dāng)、違法主體同類的案件，在行使行政處罰裁量權(quán)時，適用的法律依據(jù)、處罰種類及處罰幅度應(yīng)當(dāng)基本相同。
第十八條 案件承辦部門應(yīng)當(dāng)收集可能影響行政處罰裁量的證據(jù)，包括是否有不予行政處罰、減輕行政處罰、從輕行政處罰、從重行政處罰情形的證據(jù)；應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯，對當(dāng)事人提出的事實、理由或者證據(jù)進行核實。當(dāng)事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的，應(yīng)當(dāng)采納。
不得因當(dāng)事人陳述、申辯而給予更重的處罰。
第十九條 擬作出行政處罰的案件，在作出行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利。
第二十條 擬作出下列行政處罰決定的，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求舉行聽證的權(quán)利，當(dāng)事人要求聽證的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法組織聽證：
（一）較大數(shù)額罰款；
（二）沒收較大數(shù)額違法所得；
（三）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等直接關(guān)系到當(dāng)事人或者第三人重大權(quán)益的；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
第二十一條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門在作出決定之前，應(yīng)提交本單位法制機構(gòu)進行法制審核，未經(jīng)法制審核或者審核未通過的，不得作出決定：
（一）責(zé)令追回醫(yī)?；鸹蛘吡P款、沒收違法所得數(shù)額較大的；
（二）責(zé)令解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等直接關(guān)系到當(dāng)事人或者第三人重大權(quán)益，經(jīng)過聽證程序的；
（三）案件情況疑難復(fù)雜、涉及多個法律關(guān)系的；
（四）涉及重大公共利益的；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他需要審核的重大行政執(zhí)法情形。
第二十二條 法制審核機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)案件事實、法律適用和處罰程序的情況，分別作出以下決定：
（一）事實清楚、定性準(zhǔn)確、程序合法、法律文書規(guī)范齊備且適用法律、法規(guī)、規(guī)章正確的，提出同意的審核意見；
（二）行政執(zhí)法決定違法或者不能成立的，提出不予同意的審核意見；
（三）定性不準(zhǔn)，適用法律、法規(guī)、規(guī)章或者行政裁量基準(zhǔn)不當(dāng)?shù)?，提出變更的審核意見?
（四）事實不清、證據(jù)不足，提出補充調(diào)查或者不予作出行政執(zhí)法決定的審核意見；
（五）程序不合法的，提出糾正的審核意見；
（六）超出各級醫(yī)療保障行政部門管轄范圍或者違法行為構(gòu)成犯罪的，提出移送有管轄權(quán)的部門處理或者移送司法機關(guān)處理的審核意見。
上述第（二）（三）（四）（五）（六）項，案件承辦部門應(yīng)當(dāng)按照法制審核意見進行補正或者更正。
第二十三條 案件調(diào)查終結(jié)，醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對案件調(diào)查終結(jié)報告、法制審核意見、當(dāng)事人陳述和申辯意見或者聽證報告等進行審查，根據(jù)案件情況，作出決定。
擬作出不予行政處罰、減輕行政處罰的案件或者對情節(jié)復(fù)雜、重大違法行為給予行政處罰的案件，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人組織集體討論決定。
案件承辦部門或者辦案人員與法制機構(gòu)對行使行政處罰裁量權(quán)的意見存在重大分歧的，應(yīng)當(dāng)報請醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人組織集體討論決定。
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門依法作出的行政處罰決定書中，應(yīng)當(dāng)載明申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限。
第二十五條 全省各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)所依據(jù)的行政處罰裁量基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)向社會公布，作出的行政處罰決定應(yīng)當(dāng)依法公示。
第二十六條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對行使行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)本部門行使行政處罰裁量權(quán)不當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)及時予以糾正。
各級醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)不當(dāng)?shù)幕蛘咝姓幜P確有錯誤的，應(yīng)當(dāng)及時糾正。
第二十七條 云南省醫(yī)療保障局依據(jù)本基準(zhǔn)規(guī)則制定《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量及減免責(zé)清單》（以下簡稱《裁量及減免責(zé)清單》）?！恫昧考皽p免責(zé)清單》對有關(guān)違法行為未作規(guī)定或者規(guī)定不明確的，應(yīng)當(dāng)參照本基準(zhǔn)規(guī)則的相關(guān)要求，結(jié)合案件實際，綜合考量作出行政處罰決定。
云南省醫(yī)療保障局根據(jù)《裁量及減免責(zé)清單》的執(zhí)行情況定期對其進行修訂和完善。
第二十八條 本基準(zhǔn)規(guī)則及《裁量及減免責(zé)清單》，由云南省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
第二十九條 本基準(zhǔn)規(guī)則及《裁量及減免責(zé)清單》自2023年 1月1日起施行?！对颇鲜♂t(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則〉的通知》（云醫(yī)保〔2021〕133號）同時廢止。