各鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門、直屬單位：
? 《全椒縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012版）》已經(jīng)縣新農(nóng)合管委會(huì)批準(zhǔn)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。
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?二0一一年十二月二十八日
全椒縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012版）
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?? 一、指導(dǎo)思想
?? 以國(guó)務(wù)院醫(yī)改重點(diǎn)工作安排及衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見(jiàn)》為指導(dǎo)，貫徹《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》（皖政辦〔2011〕61號(hào)），根據(jù)2012年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和基金總量的增長(zhǎng)幅度，結(jié)合我縣2011年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，提高補(bǔ)償比例，以擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實(shí)惠。
?? 二、基本原則
? （一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
? （二）對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。
? （三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。
?? 三、基金的籌集與管理
? （一）新農(nóng)合基金的籌集
?? 1、參合對(duì)象：凡戶口在我縣的農(nóng)村居民均可參加新農(nóng)合。參合者必須以戶為單位，按家庭全員參加我縣新農(nóng)合，不得選擇性參合。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生必須隨父母一同參加新農(nóng)合。
?? 2、參合程序：各鎮(zhèn)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)戶參加新農(nóng)合工作，做到村不漏戶、戶不漏人。各鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站專管員、村協(xié)管員必須認(rèn)真做好參加新農(nóng)合農(nóng)戶繳款的登記造冊(cè)工作，確保票、證（卡）、冊(cè)相統(tǒng)一。
?? 3、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民參加2012年度新農(nóng)合每人繳納50元，政府補(bǔ)助每人240元，合計(jì)290元。農(nóng)業(yè)戶口的五保戶、低保對(duì)象，每人50元參合資金由縣民政局統(tǒng)一支付。
? （二）新農(nóng)合基金的用途
?? 新農(nóng)合基金用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)及購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等，政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。
?? 新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下四個(gè)部分進(jìn)行分配：
?? 1、當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。
?? 2、門診統(tǒng)籌基金。
?? 3、一般診療費(fèi)支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室，新農(nóng)合基金支付每人次5元。一般診療費(fèi)支付基金實(shí)行總額預(yù)付，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。
?? 4、住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)支付基金等部分后的剩余基金。
?? 四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類
?? 將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。
?? Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
?? Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2011年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。
?? Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為“三級(jí)醫(yī)院”的縣級(jí)醫(yī)院；2011年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。
?? Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)專科）；2011年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。
?? Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。
?? 五、住院補(bǔ)償
? （一）起付線和補(bǔ)償比例
?? 1、起付線
?? Ⅰ類起付線為150元；
?? Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算，并由省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；
?? Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為700元。
?? 2、補(bǔ)償比例
?? 在省內(nèi)五類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例見(jiàn)下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類
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Ⅰ類
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Ⅱ類
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Ⅲ類
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Ⅳ類
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Ⅴ類
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各類主要所指
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院（衛(wèi)生院）
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縣城一級(jí)二級(jí)醫(yī)院
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城市一級(jí)二級(jí)醫(yī)院
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城市三級(jí)醫(yī)院
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被處罰
的醫(yī)院
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起付線以上的報(bào)銷比例
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85%
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75%
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75%
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70%
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55%
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注：1、對(duì)?“國(guó)家基本藥物”和?“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。2、在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，比表中的比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。3、在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用新農(nóng)合基金不予報(bào)銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療費(fèi)用可以由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。4、按病種付費(fèi)的報(bào)銷比例另行規(guī)定。
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有關(guān)說(shuō)明：
? （1）多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。需要分療程間段多次住院的特殊慢性病年度只設(shè)該年度內(nèi)首次住院起付線。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保對(duì)象、殘疾對(duì)象、獨(dú)雙女戶不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例增加5個(gè)百分點(diǎn)；參合農(nóng)民因腎功能不全透析治療產(chǎn)生的住院費(fèi)用，不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。
? （2）參合患者住院實(shí)際補(bǔ)償金額計(jì)算方法：第一步計(jì)算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線后乘以補(bǔ)償比例。第二步將住院總費(fèi)用中的“國(guó)家基本藥物”及“安徽省補(bǔ)充藥品”費(fèi)用和中醫(yī)藥類費(fèi)用×10%。第一步和第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補(bǔ)償金額。補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用相比，如達(dá)不到40%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見(jiàn)后述）。在Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不實(shí)行保底補(bǔ)償。
? （3）省外住院起付線為700元。
? （4）新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例最高不超過(guò)85%。
? （二）住院保底補(bǔ)償。
? “保底補(bǔ)償”是指：實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y%（保底補(bǔ)償比例）計(jì)算其補(bǔ)償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償分別不低于如下比例：
住院費(fèi)用段 5萬(wàn)元以下部分 510萬(wàn)元段 10萬(wàn)元以上部分
保底補(bǔ)償比例 40% 50% 60%
注：實(shí)行按病種付費(fèi)的住院補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表規(guī)定，另文規(guī)定。
? （三）住院補(bǔ)償封頂線為20萬(wàn)元。
? （四）住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償）。
?? 參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用1萬(wàn)元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償， 1萬(wàn)元以上的部分按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
? （五）意外傷害住院補(bǔ)償（住院不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)）
?? 1、申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，供新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。
?? 2、對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場(chǎng)）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。
?? 3、對(duì)確定無(wú)他方責(zé)任的意外傷害，按醫(yī)療費(fèi)用扣除起付線后的35%比例給予補(bǔ)償，年度封頂2萬(wàn)元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。
?? 4、因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
?? 5、兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個(gè)月，接受舉報(bào)。
?? 六、門診補(bǔ)償
? （一）慢性病門診補(bǔ)償。
?? 1、常見(jiàn)慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為50%，年封頂線3000元。
?? 常見(jiàn)慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
?? 2、特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
?? 特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。
?? 3、上述常見(jiàn)慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。（二）普通門診補(bǔ)償。
?? 門診補(bǔ)償必須嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制（門診統(tǒng)籌方案另文下達(dá)）。
?? 七、其他補(bǔ)償
? （一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。
? （二）鼓勵(lì)參合病人在上級(jí)醫(yī)院診斷明確后到下級(jí)醫(yī)院住院診治。住院期間到上級(jí)醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的檢查費(fèi)用，一并按下級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。
? （三）鼓勵(lì)家長(zhǎng)為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償政策同前文。籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入其母親當(dāng)次住院分娩費(fèi)用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補(bǔ)償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費(fèi)用不予補(bǔ)償。
? （四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢補(bǔ)償1500元，每具小腿假肢補(bǔ)償700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只補(bǔ)償3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用為50%。
? （五）自行購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償。
? （六）本方案從2012年1月1日起執(zhí)行，過(guò)去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。
? （七）本方案由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。