鄂醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞69號
各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局：
?? 為貫徹落實《國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）精神，進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者醫(yī)療費用負擔(dān)，結(jié)合我省實際，就完善“兩病”患者門診用藥保障制定本實施意見，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照“?；尽⒖沙掷m(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、鎖定范圍，明確保障內(nèi)容
（一）明確保障對象
已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的參保人員，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診斷，確診為高血壓、糖尿病并采取藥物治療的“兩病”患者。
（二）明確用藥范圍
對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。
（三）明確保障水平
以二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，對“兩病”參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按政策規(guī)定的比例支付。
1.各統(tǒng)籌區(qū)繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有門診特殊慢性病政策，確保待遇水平不降低。
2.對未納入門診特殊慢性病保障范圍，但需采取降血壓、降血糖藥物治療的“兩病”參保患者，降血壓、降血糖的藥物納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)支付比例要達到50%以上。各統(tǒng)籌地區(qū)在摸清“兩病”門診用藥人數(shù)、用藥數(shù)量和金額等實際情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)居民醫(yī)保基金承受能力，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，合理設(shè)定最高支付限額等待遇標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)基金運行情況和承受能力予以動態(tài)調(diào)整。
（四）做好政策銜接
各統(tǒng)籌地區(qū)要做好“兩病”門診用藥保障與現(xiàn)行門診特殊慢性病、普通門診統(tǒng)籌的政策銜接，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用，以及符合門診特殊慢性病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行，確保待遇水平不降低。要做好門診保障與住院保障的銜接，對能夠在門診治療的“兩病”患者，原則上不得收治住院，嚴(yán)格控制“兩病”住院率，堅決防止“小病大養(yǎng)”、“小病大治”的情況。對因病情確需住院就醫(yī)的“兩病”患者，住院期間的“兩病”醫(yī)療費用按統(tǒng)籌地區(qū)住院政策執(zhí)行、不能同時發(fā)生“兩病”門診醫(yī)療費用。要避免重復(fù)報銷、重復(fù)享受待遇。
（五）保障基金平穩(wěn)運行
各地要在摸清底數(shù)、科學(xué)測算的基礎(chǔ)上制定和完善政策，既要按照國家、省要求保障“兩病”患者門診用藥，又要保障醫(yī)?；鸢踩\行。
三、配套改革，確保患者受益
（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付政策
對“兩病”用藥由省醫(yī)療保障局按通用名統(tǒng)一制定醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)并動態(tài)調(diào)整。原則上按照國家醫(yī)保藥品目錄所列藥品名稱、劑型并區(qū)分不同規(guī)格制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入的獨家藥品，以談判協(xié)議確定的價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)；納入國家組織藥品集中采購和使用試點范圍藥品，以中選價格作為該規(guī)格對應(yīng)目錄劑型的支付標(biāo)準(zhǔn)；積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標(biāo)價格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)；其他藥品由省醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。
（二）保障藥品供應(yīng)和使用
各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。可以探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求，根據(jù)醫(yī)師處方管理規(guī)定和病情需要實行定量開藥，藥品用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量；對由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約管理服務(wù)，且病情穩(wěn)定、依從性較好、需要長期服藥的慢性病簽約患者，可一次性開具治療藥物不超過一個月的藥量，首次長期處方必須在實體醫(yī)療機構(gòu)開具;在一次處方藥量使用完畢之前不能重復(fù)開藥，重復(fù)開藥不予報銷。
（三）規(guī)范管理服務(wù)
完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。優(yōu)化管理流程，簡化管理環(huán)節(jié)，提高服務(wù)水平。根據(jù)“兩病”防治管理需要，合理確定“兩病”診斷定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴(yán)格按照疾病的醫(yī)學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)將符合條件的參保患者納入保障范圍。優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為“兩病”門診用藥保障的定點醫(yī)療機構(gòu)，參?；颊甙凑站徒?、方便的原則自愿選擇1家作為其用藥保障的定點醫(yī)療機構(gòu)。堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合，進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理辦法，依托基層醫(yī)療機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊建立規(guī)范的慢性病管理基礎(chǔ)信息臺賬，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，為長期處方患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。突出醫(yī)保經(jīng)辦在落實“兩病”用藥保障的關(guān)鍵作用，及時做好醫(yī)保信息系統(tǒng)功能模塊開發(fā)、測試和部署，按時兌現(xiàn)待遇，建立健全“兩病”用藥保障運行統(tǒng)計分析制度。
四、加強領(lǐng)導(dǎo)，做好組織實施
（一）壓實責(zé)任，確保待遇落實
各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，于2019年11月底前制定本地貫徹落實辦法，及時調(diào)整信息系統(tǒng)，確保群眾年內(nèi)享受待遇。各地貫徹落實辦法要及時報省醫(yī)療保障局，遇到重大問題，及時報告省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局。
（二）細化分工，加強協(xié)同配合
醫(yī)療保障行政部門要積極會同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導(dǎo)，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，做好“兩病”患者健康管理，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進一步明確“兩病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)診斷“兩病”患者是否需要服藥治療，健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保藥品供應(yīng)和合理使用。市場監(jiān)督管理部門要加強“兩病”用藥生產(chǎn)、流通和配送環(huán)節(jié)監(jiān)管。
（三）加強監(jiān)管，用好管好基金
要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，建立聯(lián)合執(zhí)法機制，提升監(jiān)管效能，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設(shè)。
（四）廣泛宣傳，引導(dǎo)合理預(yù)期
各統(tǒng)籌地區(qū)要堅持正確的輿論導(dǎo)向，積極組織，運用靈活多樣的方式和通俗易懂的語言開展廣泛宣傳，提高群眾對政策的知曉度，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，引導(dǎo)合理預(yù)期，同時做好其他慢性病患者工作，防止過度承諾和過度宣傳，防止攀比現(xiàn)象，營造良好的社會氛圍，關(guān)注并及時妥善處置社會輿情。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????? ???????????????? ?2019年11月19日
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