各市、縣（區(qū)）、自治縣合管委，洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)合管委：?
??? 為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度建設(shè)，現(xiàn)將國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于做好2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾項(xiàng)重點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2014〕39號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并提出如下要求，請一并貫徹執(zhí)行。?
??? 一、規(guī)范參合信息比對，做好財(cái)政補(bǔ)助資金的申報(bào)工作。?
??? 各地要根據(jù)省財(cái)政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保等問題的通報(bào)》（瓊財(cái)社〔2014〕1062號）要求，做好當(dāng)?shù)貐⒑先藛T信息的比對，堅(jiān)決杜絕重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)問題。同時(shí)做好2014年財(cái)政補(bǔ)助資金的申報(bào)工作，及時(shí)上報(bào)參合個(gè)人繳費(fèi)憑證及參合人員身份信息等審核所需材料。?
??? 二、規(guī)范基金使用管理，加強(qiáng)基金監(jiān)管?
??? 各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格遵循以收定支、住院統(tǒng)籌為主兼顧門診的原則，規(guī)范基金分配使用。要重點(diǎn)保障大病和住院補(bǔ)償?shù)男枨?，?yán)禁以體檢、救助等為借口亂開口子，變相把基金挪用于醫(yī)改配套及新生兒篩查、婚前體檢、醫(yī)療救助等公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和部門救助。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合財(cái)會制度，確?；鸩怀霈F(xiàn)凈超支現(xiàn)象。?
??? 強(qiáng)化基金管理，加大稽查違規(guī)通報(bào)力度。繼續(xù)加強(qiáng)對新農(nóng)合基金籌集、存儲、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，堅(jiān)持新農(nóng)合基金支出的三級公示制度、基金監(jiān)測分析預(yù)警通報(bào)制度、重點(diǎn)指標(biāo)考評制度、稽查違規(guī)通報(bào)拒付責(zé)任追究制度，細(xì)化各項(xiàng)監(jiān)管措施。??
??? 三、強(qiáng)化分級診療，轉(zhuǎn)診審批制度?
??? 通過發(fā)揮新農(nóng)合的杠桿作用，拉大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，積極推行分級診療、轉(zhuǎn)診審批制度。逐步建立就醫(yī)基層首診和新農(nóng)合逐級轉(zhuǎn)診制度。對在基層首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者，按規(guī)定比例報(bào)銷；未按逐級轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，將明顯降低報(bào)銷比例。?
??? 四、鞏固完善支付方式改革?
??? 各市縣（區(qū)）要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善本統(tǒng)籌地區(qū)的支付方式改革。對實(shí)行公立醫(yī)院綜合改革的市縣，要積極拓展，實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)結(jié)合總額預(yù)付和床日付費(fèi)等混合支付方式對病人的全覆蓋。對本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立購買醫(yī)療服務(wù)的有效協(xié)商談判機(jī)制。借鑒?？谑泻唾僦菔锌傤~預(yù)付做法，科學(xué)合理地確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額及控制指標(biāo)，調(diào)整完善本地區(qū)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)及門診總額預(yù)付實(shí)施方案。完善支付方式改革的考核獎(jiǎng)罰機(jī)制，增強(qiáng)對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。加強(qiáng)新農(nóng)合各項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)的監(jiān)控，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際加強(qiáng)返院率、大型設(shè)備檢查陽性率，以及高值耗材使用率的監(jiān)控。?
??? 不斷健全和完善新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“限費(fèi)醫(yī)療”付費(fèi)機(jī)制。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際合理確定補(bǔ)償模式，并結(jié)合基層首診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)范圍和能力，合理分級就診轉(zhuǎn)診。限費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)有利于控制門診掛床。對住院時(shí)間過長及多次反復(fù)住院的情況，應(yīng)建立相應(yīng)的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，探索實(shí)施平均住院天數(shù)后次均費(fèi)用以上按床日或按比例付費(fèi)，杜絕可能出現(xiàn)的小病大治和過度醫(yī)療。同時(shí)“限費(fèi)醫(yī)療”要與門診補(bǔ)償政策相結(jié)合，使低費(fèi)用段的一般常見病患者能夠通過門診獲得醫(yī)藥費(fèi)用的合理補(bǔ)償。?
??? 五、加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管?
??? 新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。各地要統(tǒng)籌支付方式改革、協(xié)議目標(biāo)管理和衛(wèi)生行政監(jiān)管等綜合措施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用和住院率的不合理增長。切實(shí)落實(shí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測分析和定期通報(bào)制度，加強(qiáng)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管和現(xiàn)場稽查核實(shí)。對存在違規(guī)行為的，要通過服務(wù)協(xié)議明確控制指標(biāo)，明確通報(bào)、限期整改、拒付等相關(guān)處罰程序。探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大額費(fèi)用患者和高價(jià)藥品使用的監(jiān)測核查機(jī)制，定期對大額費(fèi)用患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)及高價(jià)藥品使用量進(jìn)行監(jiān)測檢查。完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和費(fèi)用控制的考核評價(jià)機(jī)制，并與定點(diǎn)資格的準(zhǔn)入和退出相掛鉤。?
??? 六、完善升級新農(nóng)合信息系統(tǒng)，規(guī)范應(yīng)用新農(nóng)合反欺詐與濫用系統(tǒng)。?
??? 完善對慢性病特殊病種報(bào)銷管理、分級轉(zhuǎn)診管理、報(bào)銷單據(jù)檔案管理和按床日付費(fèi)支付等功能模塊的升級改造。啟動(dòng)運(yùn)行新農(nóng)合反欺詐與濫用系統(tǒng)。在試用階段，要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，逐步完善和優(yōu)化系統(tǒng)，細(xì)化規(guī)則，加強(qiáng)對疑似問題的分級管理，規(guī)范疑似問題分級審核、掛起（醫(yī)院復(fù)核）、稽查、處置等流程，規(guī)范各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。?
海南省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室?
2014年8月25日