??? 為持續(xù)深化 “三個(gè)年”活動(dòng)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)能力，優(yōu)化營商環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金的壓力，近日，陜西省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付工作指導(dǎo)意見（試行）》（陜醫(yī)保發(fā)〔2024〕19號(hào)），以下簡稱《指導(dǎo)意見》。
??? 一、出臺(tái)《指導(dǎo)意見》的目的
??? 陜西省醫(yī)保局為大力支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，主動(dòng)作為，積極改進(jìn)我省醫(yī)?；鹬Ц逗徒Y(jié)算服務(wù)，會(huì)同省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委研究制定《指導(dǎo)意見》，明確我省醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付工作的具體要求，在綜合評(píng)估醫(yī)?；鹂沙惺苣芰歪t(yī)療機(jī)構(gòu)信用情況的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)條件成熟的統(tǒng)籌區(qū)探索基金預(yù)付模式，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力，推動(dòng)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付工作的實(shí)施開展。
??? 二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的預(yù)付條件
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一定數(shù)額的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件：住院醫(yī)療費(fèi)用正常結(jié)算滿二年，上年度前三季度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金月均支付額達(dá)到一定額度；財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力；按照醫(yī)保部門要求，配合開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)；按照國家醫(yī)保局要求，原則上，藥品耗材追溯碼信息要“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”；上年度醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果為合格以上，連續(xù)12個(gè)月無欺詐騙保情形。
??? 三、預(yù)付金標(biāo)準(zhǔn)
??? 各市（區(qū)）根據(jù)本地基金支撐能力，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度前三季度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金月均住院統(tǒng)籌基金支付額為基數(shù)，確定預(yù)付金額度。原則上，預(yù)付金額度為1.5個(gè)月支付額。向連續(xù)2年以上簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、協(xié)助居民參保和打擊欺詐騙保等方面表現(xiàn)較好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)傾斜。
??? 四、預(yù)付工作程序
??? 預(yù)付金按年初核定預(yù)撥、年終清算的方式管理。符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年12月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿提出下一年度的預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用書面申請(qǐng)。醫(yī)保部門在收到申報(bào)后1個(gè)月內(nèi)，審核申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的按照規(guī)定核定預(yù)付金額度，每年2月底前（節(jié)假日順延）通過線上支付方式將預(yù)付金撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年底開展預(yù)付金清算工作，在11月30日前全額收回預(yù)付金，或從結(jié)算費(fèi)用中抵扣預(yù)付金。對(duì)預(yù)付金未清算完畢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不受理其次年預(yù)付金申請(qǐng)。
??? 五、預(yù)付金的收回
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。中止或解除醫(yī)保協(xié)議；發(fā)生分立、合并等重大事項(xiàng)變更可能造成基金風(fēng)險(xiǎn)情形的；違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；被查實(shí)以提供虛假信息、材料等方式騙取預(yù)付金；違反相關(guān)法律法規(guī)，有欺詐騙保情形的；國家、省級(jí)規(guī)定或者醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日內(nèi)交回預(yù)付金。在收回預(yù)付金前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未交回的預(yù)付金，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從醫(yī)保結(jié)算資金里抵扣，對(duì)資金不足的或無撥付結(jié)算基金抵扣的，經(jīng)書面催告后，在限期內(nèi)仍未交回的，依法予以追回。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或被吊銷、注銷執(zhí)業(yè)許可證等重大事項(xiàng)變更可能造成基金風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)全額退還預(yù)付金。不能全額退還的，由接收單位或改制后的單位歸還。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法進(jìn)入破產(chǎn)程序的，按相關(guān)法律法規(guī)處理。
??? 六、預(yù)付金的管理
??? 預(yù)付金應(yīng)當(dāng)用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)支出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)付金管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度核算，不得挪作他用。開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付工作的統(tǒng)籌區(qū)，應(yīng)連續(xù)12個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)達(dá)到6個(gè)月以上。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付預(yù)付金時(shí)，根據(jù)上年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付及基金結(jié)余情況，分別確定預(yù)付額度，并進(jìn)行會(huì)計(jì)核算等。
??? 七、相關(guān)工作要求
??? 《指導(dǎo)意見》明確各市（區(qū)）要提高政治站位，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付工作作為重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)。一是要強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)，形成工作合力。醫(yī)保部門牽頭制定有關(guān)文件，做好預(yù)付金核定、撥付、清算等工作；財(cái)政部門做好配合與支持工作；衛(wèi)健部門規(guī)范診療服務(wù)行為，向醫(yī)保部門及時(shí)通報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或被吊銷、注銷執(zhí)業(yè)許可證等情況。二是對(duì)預(yù)付金使用加強(qiáng)管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金納入醫(yī)保協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)和財(cái)務(wù)制度，嚴(yán)格預(yù)付金管理，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。三是各市（區(qū)）醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門，根據(jù)本指導(dǎo)意見，結(jié)合實(shí)際及時(shí)出臺(tái)實(shí)施辦法，并對(duì)此前自行制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付（含周轉(zhuǎn)金）相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行清理和廢止。