為深入推進(jìn)我省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革，2022年8月24日，省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）>的通知》（魯醫(yī)保函〔2022〕49號(hào)），現(xiàn)解讀如下：
????一、文件背景
我省自2019年開(kāi)展DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作以來(lái)，各市積極探索實(shí)踐，形成了本地行之有效的做法，取得初步成效；但也存在各市經(jīng)辦管理方式方法差異較大的問(wèn)題，在一定程度上制約了我省DRG付費(fèi)改革工作的深入推進(jìn)。亟需出臺(tái)全省DRG經(jīng)辦管理規(guī)程，省級(jí)層面進(jìn)行統(tǒng)一部署和規(guī)劃。
二、工作依據(jù)
國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號(hào)）規(guī)定“已在全省開(kāi)展DRG付費(fèi)的，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)本規(guī)程制定本省DRG付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程”。
三、出臺(tái)目的
制定全省統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各市落實(shí)國(guó)家及省DRG付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程，遵循國(guó)家和省明確的改革方向、步驟和路徑，做好DRG付費(fèi)改革工作。
四、重要舉措
結(jié)合我省DRG付費(fèi)改革實(shí)際情況，對(duì)國(guó)家DRG經(jīng)辦規(guī)程進(jìn)行細(xì)化完善，使我省DRG經(jīng)辦規(guī)程更具指導(dǎo)性和適用性。主要調(diào)整和增加12項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容：
（一）明確區(qū)域總額預(yù)算管理。按照國(guó)家技術(shù)規(guī)范和三年行動(dòng)計(jì)劃要求，在經(jīng)辦規(guī)程中具體明確DRG付費(fèi)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算，不再對(duì)納入DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)具體總控額度。取消某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的邊界，充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的自主權(quán)。
（二）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。針對(duì)部分市對(duì)DRG費(fèi)率的浮動(dòng)調(diào)整原則性不強(qiáng)的問(wèn)題，再次強(qiáng)調(diào)DRG預(yù)算的剛性約束和過(guò)程管理的重要性。DRG付費(fèi)應(yīng)整體進(jìn)行單獨(dú)預(yù)算單獨(dú)管理。加強(qiáng)過(guò)程管理，對(duì)可能出現(xiàn)的預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行異常、人次人頭數(shù)發(fā)生較大變化等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確應(yīng)對(duì)。穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與DRG付費(fèi)改革的積極性。
（三）做好經(jīng)辦工作協(xié)同。使DRG付費(fèi)改革與按人頭、按床日等其他支付方式、談判藥品“雙通道”、藥品耗材集中帶量采購(gòu)、門診共濟(jì)保障、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等各項(xiàng)工作協(xié)同推進(jìn)，形成正向疊加效應(yīng)，放大DRG付費(fèi)改革實(shí)施成效。
（四）數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制。醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量是付費(fèi)的基礎(chǔ)和前提，要通過(guò)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和通報(bào)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)提升數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性。
（五）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理。按照國(guó)家三年行動(dòng)計(jì)劃要求，增加“醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)”這一核心要素，拓寬DRG付費(fèi)改革的延展性。充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、功能定位、技術(shù)能力等差異化因素，持續(xù)細(xì)化完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)；為后期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加付費(fèi)改革、推行同城同病同價(jià)等筑牢基礎(chǔ)。
（六）推行同城同病同價(jià)。選擇臨床路徑基本統(tǒng)一、入組標(biāo)準(zhǔn)明確、治療難度較低的DRG病組，設(shè)置相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，推行“同城同病同價(jià)”，并逐步擴(kuò)大范圍，引導(dǎo)醫(yī)療資源有序下沉，推動(dòng)分級(jí)診療，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。
（七）健全支付結(jié)算體系。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)病例實(shí)行月度預(yù)結(jié)算和年終清算。并要求各市制定月度支付結(jié)算流程，在出院病例醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳、數(shù)據(jù)質(zhì)控、病例入組、溝通反饋、結(jié)果確定、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)，明確具體工作事項(xiàng)。
（八）審核稽核。強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)審核高套分組、分解住院、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、服務(wù)不足、推諉重患等違規(guī)行為，健全完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的費(fèi)用審核體系。
（九）開(kāi)展DRG付費(fèi)專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)。將與DRG付費(fèi)相關(guān)的指標(biāo)，如組織管理、制度建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、參保人滿意度等納入DRG專項(xiàng)考核，同步納入整體履約考核評(píng)價(jià)體系。
（十）定期開(kāi)展DRG運(yùn)行監(jiān)測(cè)。定期開(kāi)展DRG運(yùn)行監(jiān)測(cè)，在醫(yī)?；鹬С?、審核監(jiān)管指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、收治病種結(jié)構(gòu)、病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)、個(gè)人負(fù)擔(dān)率等方面，分析DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人帶來(lái)的影響，持續(xù)健全完善經(jīng)辦管理配套措施和考核評(píng)價(jià)機(jī)制。一般應(yīng)每季度進(jìn)行評(píng)價(jià)，年度清算完成后進(jìn)行年度評(píng)價(jià)。
（十一）公開(kāi)相關(guān)指標(biāo)。針對(duì)部分市相關(guān)指標(biāo)不透明，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)改革主動(dòng)性不足、積極性不夠的問(wèn)題，明確醫(yī)保部門必須向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)病組、權(quán)重、系數(shù)等核心要素指標(biāo)，費(fèi)率、平均住院日、例均費(fèi)用等運(yùn)行參數(shù)，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本的作用。以公開(kāi)透明促進(jìn)公平公正，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平、有序競(jìng)爭(zhēng)。
（十二）爭(zhēng)議處理機(jī)制。在DRG付費(fèi)工作流程、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，妥善處理爭(zhēng)議問(wèn)題。對(duì)確因收治危重癥、急搶救、合理使用新藥新技術(shù)等造成病例費(fèi)用與病組（種）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有較大差異的，要通過(guò)特病單議、除外支付等方式予以合理補(bǔ)償，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。