國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、妊娠期高血壓疾?。ㄆ蕦m產(chǎn)）臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為妊娠期高血壓疾病（ICD）
入院后監(jiān)測血壓評估病情，適時終止妊娠
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學》（豐有吉主審，人民衛(wèi)生出版社）
1．病史：妊娠前是否有高血壓、腎病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性疾病病史，妊娠期高血壓家族史；
2.癥狀：此次妊娠高血壓、蛋白尿、頭痛、視力模糊、上腹部疼痛、少尿、抽搐等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度；
3.體征：水腫程度、體重變化情況、胎動情況；
4.輔助檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢測：肝腎功能、電解質(zhì)，24小時尿蛋白定量、監(jiān)測尿量及眼底，超聲胸腹水。胎兒特殊檢查：超聲、臍動脈血流、電子胎心監(jiān)護；
（三）治療方案的選擇和依據(jù)。
根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學》（人民衛(wèi)生出版社）
1.妊娠期高血壓疾病診斷明確；
2.有入院指征；
3.征得患者和家屬的同意。
（四）臨床路徑標準住院日為≤12天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD妊娠期高血壓疾病編碼；
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院評估1-3 天，必須的檢查項目。
1.所必須的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、血脂、D二聚體、24小時尿蛋白定量；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）胎兒超聲及臍動脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、24小時動態(tài)血壓。
2.根據(jù)病情需要而定：頭顱CT或MRI檢查、腹部超聲、超聲心動圖、X線胸片等。
（七）降壓藥物選擇及MgSO4的使用時機。
1.根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學》（人民衛(wèi)生出版社）藥物使用方法；
（八）終止妊娠及期待治療為入院第 2-4天。
1.嚴格把握終止妊娠指證。
2.期待治療
3.正確使用降壓藥物。
4.合理并有指證的使用MgSO4。
（九）再次評估病情進展。
期待治療7天后再次評估病情進展，如為重度子癇前期，需治療3天后再次評估病情進展。
1.必須復查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)及凝血功能、肝腎功能、24小時尿蛋白定量、胎兒超聲及臍動脈血流；
2.動態(tài)監(jiān)測體重、24h尿量、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等自覺癥狀。
3.調(diào)整降壓藥物劑量，血壓不低于130/80mmHg。
（十）出院標準
1.病人一般情況良好，胎兒已分娩，胎盤及胎膜完整。
2.產(chǎn)后血壓平穩(wěn)在正常范圍內(nèi)。
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）有無變異及原因分析。
1.因妊娠其他并發(fā)癥或合并癥終止妊娠者。
2.產(chǎn)后后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。
3.其他特殊情況需進一步明確診斷，導致住院時間延長。
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二、妊娠期高血壓疾病（剖宮產(chǎn)）臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為妊娠期高血壓疾?。↖CD）
終止妊娠或期待治療（ICD）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤12天
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時間
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住院第1-3天
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住院第1-3天
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住院第1-3天
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問病史、體格檢查
□ 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單
□ 完成首次病程記錄
□ 完成入院記錄
□ 完成初步診斷
□ 向孕婦及家屬交代病情
□???????入院告知書
□???????入院患者評估表
□???????病重or病危？
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□實施各項實驗室檢查和影像學檢查
□上級醫(yī)師查房及病程記錄
□待產(chǎn)注意事項及處理
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□三級醫(yī)師查房
□向孕婦家屬交待病情
□期待治療
□?????? ??終止妊娠、時間及方式
□?????? ??簽署輸血知情同意書
□?????? ??簽署手術知情同意書
□?????? ??完成麻醉科“麻醉知情同意書”
□?????? ??完成術前準備
□?????? ??向孕婦及家屬交代術前注意事項
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??產(chǎn)科一級護理常規(guī)
□??飲食
□??患者既往基礎用藥
□??自數(shù)胎動
□??監(jiān)測胎心q4h
□??電子胎心監(jiān)護q1-2/d
□??監(jiān)測血壓q8h
□??監(jiān)測體重qd
□??必要時持續(xù)心電監(jiān)護
臨時醫(yī)囑：
□??血、尿常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、D二聚體、BNP、感染性疾病篩查
□??24h尿量、24h動態(tài)血壓、24h尿蛋白定量、胎兒超聲及臍動脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、
?
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長期醫(yī)囑:
□產(chǎn)科常規(guī)護理
□一級護理???
□飲食
□監(jiān)測血壓
□?????? ??監(jiān)測體重
□?????? ??監(jiān)測胎心
□?????? ??降壓藥物
?
|
長期醫(yī)囑：
□產(chǎn)科常規(guī)護理
□一級護理???
□飲食
□監(jiān)測血壓
□?????? ??監(jiān)測體重
□?????? ??監(jiān)測胎心
□?????? ??調(diào)整降壓藥物
臨床醫(yī)囑
□?????? ??剖宮產(chǎn)術前準備
□?????? ??明晨禁食水
□?????? ??明晨留置導尿
□?????? ??常規(guī)備皮
□?????? ??抗菌藥物皮試
□?????? ??備血、配血
□?????? ??必要時MgSO4解痙
?
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主
要
護
理
工
作
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□按入院流程做入院介紹
□入院評估
□進行入院健康宣教
□?????? ??尿液收集方法
?
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□?????? ??宣教
□?????? ??監(jiān)測血壓、胎心及體重
□?????? ??監(jiān)測尿量
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□?????? ??宣教
□?????? ??監(jiān)測血壓、胎心及體重
□?????? ??監(jiān)測尿量
□?????? ??術前患者準備
□?????? ??術前心理護理
□?????? ??提醒孕婦明晨禁食水
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第2-4日（手術當日）
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住院第3-5日（術后第1日）
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住院第4-6日（術后第2日）
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主要診療工作
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□?????? ??完成手術治療
□24小時內(nèi)完成手術記錄
□完成術后病程記錄
□術后查房
□向患者家屬交待術后注意事項
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□醫(yī)師查房及病程記錄
□尿常規(guī)及電解質(zhì)
□抗菌藥物治療、預防感染
□切口換藥
□?????? ??兒科醫(yī)師查房
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□醫(yī)師查房及病程記錄
□必要時切口換藥
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??再次評估患者病情進展
□??禁食水12h后流食
□??一級護理
□??會陰護理
□? ??觀察宮底及陰道出血情況
□??記錄尿量
□??抗菌藥物
□??必要時使用降壓藥物
□??乳房護理
□??剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)：
□??新生兒撫觸1/日
□??新生兒油浴1/日
□??臍部護理
臨時醫(yī)囑：
□??心電監(jiān)護、吸氧（必要時）
□??補液、維持水電平衡
□??宮縮藥物
□? ??必要時MgSO4解痙
□??酌情使用止吐、止痛藥物
□??血常規(guī)、凝血常規(guī)、必要時肝腎功能
□??24小時尿蛋白定量
□??新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗
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長期醫(yī)囑:
□Ⅰ級護理
□排氣后半流食
□?????? ??觀察宮底及陰道出血情況
□?????? ??乳房護理
□會陰護理
□?????? ??監(jiān)測血壓q6h
□?????? ??調(diào)整降壓藥物
□??剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)：
□??新生兒撫觸1/日
□??新生兒油浴1/日
□??臍部護理
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臨時醫(yī)囑:
□撥除留置導尿管
□?????? ??必要時MgSO4解痙
?
?
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長期醫(yī)囑:
□ⅠⅠ級護理
□普食
□?????? ??監(jiān)測血壓q6h
□?????? ??調(diào)整降壓藥物
□會陰護理
□必要時補液
臨時醫(yī)囑:
?
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主
要
護
理
工
作
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□囑患者術晨禁食水
□術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況
□按醫(yī)囑進行治療
□隨時觀察患者情況
□術后6小時翻身
□手術后心理與生活護理
□晨晚間護理、夜間巡視
□?????? ??幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮
□?????? ??術后護理及生活護理
□?????? ??健康教育包括飲食等指導產(chǎn)婦術后活動
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□觀察陰道流血情況并記錄
□會陰擦洗保持外陰清潔
□取半臥位并告知患者半臥位的好處
□術后健康教育
□術后飲食指導
□協(xié)助患者生活護理
□晨晚間護理、夜間巡視
□?????? ??指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
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□術后飲食指導
□了解患者術后心理狀態(tài)并給予正確的指導
□給患者講解各項治療及護理措施
□晨晚間護理、夜間巡視
□?????? ??指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第5-7日（術后第3日）
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住院第9-11日（術后7日）
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主
要
診
療
工
作
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□醫(yī)師查房
□?????? ??上級醫(yī)師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術并發(fā)癥及手術切口感染
□?????? ??完成日常查房錄及上級醫(yī)師查房記錄
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?
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□??上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院
□??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
向患者交代出院后的注意事項
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑:
□Ⅱ-Ⅲ級護理
□普食
□?????? ??會陰護理
□監(jiān)測血壓q8h
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出院醫(yī)囑：
□??酌情出院帶藥
□???????? ??監(jiān)測血壓
□???????? ??產(chǎn)后42天回院婦檢
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主
要
護
理
工
作
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□術后飲食指導
□術后心理指導
□給患者講解各項治療及護理措施
□晨晚間護理、夜間巡視
□?????? ??指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□?????? ??新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時取足跟血篩查或聽力篩查
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□??指導患者術后康復
□??出院宣教
指導患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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