各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局、發(fā)展改革委、財政局：
??為貫徹落實國家和我省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署和“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，積極探索實行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預(yù)付等付費方式，進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）支付制度，根據(jù)衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、財政部《關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），現(xiàn)就全面推進我省新農(nóng)合支付方式改革工作提出以下意見。
??一、充分認(rèn)識推進支付方式改革的重要意義
??新農(nóng)合支付方式改革，是通過推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉(zhuǎn)變，其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)補償機制和激勵機制的轉(zhuǎn)換。面對當(dāng)前醫(yī)療費用上漲、醫(yī)療服務(wù)需求增長，新農(nóng)合基金支付壓力加大的現(xiàn)狀，通過改革支付方式，建立醫(yī)療機構(gòu)自我控費機制，加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，控制醫(yī)療費用不合理增長；提高新農(nóng)合制度保障水平，減輕參合農(nóng)村居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；提高新農(nóng)合基金使用效率，保證新農(nóng)合基金運行安全，對保障新農(nóng)合制度穩(wěn)定、健康、可持續(xù)發(fā)展，讓農(nóng)村居民切實享受醫(yī)改成果具有重要意義。
??二、指導(dǎo)思想和基本原則
??（一）推進新農(nóng)合支付方式改革的指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將新農(nóng)合支付方式改革作為當(dāng)前新農(nóng)合制度建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手，充分調(diào)動各方面積極性，逐步建立起有利于控制醫(yī)療費用不合理增長、提高參合農(nóng)村居民受益水平、確保新農(nóng)合基金安全高效運行的新農(nóng)合費用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革、破除以藥補醫(yī)機制的重要手段，實現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵機制轉(zhuǎn)換。
??（二）推進新農(nóng)合支付方式改革的基本原則
??——實行機構(gòu)、病種全覆蓋。新農(nóng)合支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，必須覆蓋所有病種，以防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。
??——適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)前三年度醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項目開展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補償方案調(diào)整，以及農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素，科學(xué)測算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時進行動態(tài)調(diào)整。對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參合農(nóng)村居民常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級醫(yī)療。
??——兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收定支、收支平衡原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參合農(nóng)村居民的費用分擔(dān)比例，使參合農(nóng)村居民最大程度受益，努力減輕參合患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。堅持激勵與約束并重原則，通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制，確定合理的費用支付標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，保證醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。同時，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
??——強化監(jiān)管，保證質(zhì)量。要充分發(fā)揮衛(wèi)生等相關(guān)部門對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管作用，綜合運用行政、經(jīng)濟、管理等多種手段，建立健全監(jiān)管體系和考核評價制度。實行組織、行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少、服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理增長雙重管理目標(biāo)，切實維護參合農(nóng)村居民利益。
??三、支付方式改革的主要內(nèi)容
??（一）門診支付方式改革。在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，積極推行以門診補償總額預(yù)付為主的支付方式。門診補償總額預(yù)付是指在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判確定年度門診補償資金總額的一種支付方式。補償資金預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。門診補償總額預(yù)算要根據(jù)每一個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)人口，上年度門診人次、近三年次均門診費用，以及門診服務(wù)利用和費用增長等因素分別測算確定。同時，要制定次均門診費用、年度內(nèi)應(yīng)完成的門診人次和服務(wù)質(zhì)量等考核指標(biāo)，實行補償資金每月審核撥付，定期考核評價，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)補償資金與獎懲，年終結(jié)算的支付辦法。要避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行門診補償總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。對預(yù)算總額原則上要每年協(xié)商調(diào)整一次。
??在實施門診費用支付方式改革中，也可探索實行按人頭付費向鄉(xiāng)村醫(yī)生購買服務(wù)的方式。對于特殊病種大額門診費用，可探索實行定額包干的支付方式。在開展縣、鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地方，可探索在協(xié)作體系內(nèi)對門診服務(wù)按人頭付費，要根據(jù)服務(wù)人口患病率、門診分級診療、前三年門診次均費用等情況，綜合確定人頭付費標(biāo)準(zhǔn)。
??（二）住院支付方式改革。積極推行按病種付費、按床日付費、住院補償總額預(yù)付等住院費用支付方式改革。
??按病種付費是指根據(jù)住院病人所患病種確定相應(yīng)付費標(biāo)準(zhǔn)的費用支付方式。各地要根據(jù)病種臨床路徑或診療規(guī)范或近三年各病種住院費用水平，測算各病種從診斷入院檢查治療到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院所需醫(yī)藥費用。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)商談判，合理確定各病種定額付費標(biāo)準(zhǔn)，包括新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)和參合患者自付標(biāo)準(zhǔn)。要積極做好按病種付費方式和收費方式改革的銜接。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)所有。
??在推行按病種付費改革中，也要充分考慮部分病種，不同病人病情輕重、用藥品種及劑量、需要施行的檢查、治療項目等差異，根據(jù)疾病臨床路徑或診療規(guī)范可制定最高限額付費標(biāo)準(zhǔn)。對未超出最高限額付費標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合和參合患者根據(jù)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌補償方案的規(guī)定，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付醫(yī)療費用；對超過最高限額付費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，保障新農(nóng)合基金有效合理使用，最大程度地減輕參合患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
??按病種收付費病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費用測算相對簡單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院參合患者的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進行篩選和調(diào)整，逐步擴大按病種付費的病種數(shù)量和住院患者按病種付費的覆蓋面。要合理控制按病種收付費病種的例外病例比例。
??按床日付費是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。實行按床日付費要制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價指標(biāo)，明確平均住院日、實際補償比等要求，避免縮短或延長住院時間、推諉病人等違規(guī)行為發(fā)生。
??鼓勵各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費，探索完善現(xiàn)行按病種付費的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費的行為。
??住院補償總額預(yù)付是指在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判確定年度住院補償資金總額，購買其住院服務(wù)的支付方式。住院補償總額預(yù)算要根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)人口、上年度住院人次、近三年次均住院費用以及住院服務(wù)利用和費用增長等因素分別測算確定。同時要制定次均住院費用、可補償費用占醫(yī)療總費用的比例、年度內(nèi)應(yīng)完成的住院人次和服務(wù)質(zhì)量等考核指標(biāo)，實行補償資金按月審核撥付，定期考核評價，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)獎懲，年終結(jié)算的支付辦法。
??四、建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施
??在進行支付方式改革的過程中，要根據(jù)各種支付方式的特點和存在的薄弱環(huán)節(jié)，制定考核評價指標(biāo)體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現(xiàn)獎懲?？己嗽u價指標(biāo)應(yīng)包括政策執(zhí)行、日常管理、服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度等。推進支付方式改革要規(guī)范運作，充分發(fā)揮其約束和激勵作用，保證支付方式改革取得明顯實效。
??在實施門診總額預(yù)付中，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、次均門診費用、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度等定期進行考核評價，并完善公示制度，注意防范醫(yī)療機構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。
??對住院費用的支付，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療過程的監(jiān)管，促進合理診療，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的入出院標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對患者出院狀態(tài)進行檢測和抽查回訪，避免發(fā)生向門診轉(zhuǎn)嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象。實行分級醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，完善逐級轉(zhuǎn)診制度，避免醫(yī)療機構(gòu)推諉重癥患者。應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療服務(wù)檢測評價結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費用的重要依據(jù)。
??五、扎實做好支付方式改革的組織實施工作
??各級衛(wèi)生部門要加強同發(fā)展改革、財政等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，切實加強對新農(nóng)合支付方式改革工作的指導(dǎo)。2012年，我省新農(nóng)合總額預(yù)付、按病種付費等支付方式改革試點工作已開展，各地要在認(rèn)真總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)本《意見》并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，抓緊制定和完善新農(nóng)合支付方式改革實施辦法，同時積極探索按床日付費、按人頭付費等支付方式，力爭2013年在全省實現(xiàn)支付方式改革統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和病種兩個全覆蓋目標(biāo)。
??各地在推進新農(nóng)合支付方式改革中，要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，完善醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)會計制度實施細(xì)則，體現(xiàn)按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作思路，充分發(fā)揮支付方式改革調(diào)整醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)；要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變；要做好與促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作的銜接，協(xié)同發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費與醫(yī)療保障基金對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的支撐作用。
??各地要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關(guān)部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。要加強對支付方式改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，精心安排部署，積極推進，狠抓落實，務(wù)求實效，保證支付方式改革工作順利實施。
?
河北省衛(wèi)生廳?河北省發(fā)展改革委
?河北省財政廳
?2012年11月29日