各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局、財政局：
??? 為貫徹國家、省、市關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提高參合農民受益水平，不斷鞏固和完善新農合制度，制定如下意見，現下發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行：
一、籌資標準
2011年，全市新農合籌資水平提高到每人每年230元，其中參合農民個人繳費每人每年30元，各級財政補助200元，根據《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕8號）中“適當提高個人繳費標準”的要求，從2012年起逐步提高個人繳費標準。
嚴格按照省財政廳、衛(wèi)生廳《關于調整省以上財政新型農村合作醫(yī)療補助資金撥付辦法有關問題的通知》（遼財社〔2010〕727號）文件要求，區(qū)、縣（市）級財政補助資金務必于7月底前全額撥付到位，同時按標準提足風險基金，達到當年籌資總額的10%。
二、繳費時間
各地區(qū)每年10月1日開始下年度參合繳費工作，并于12月底前結束。繼續(xù)執(zhí)行以家庭為單位自愿參加的原則。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一組織繳費，可以采取定時定點交納，降低成本，提高工作效率。每年3月15日前，要將參合人數報至省、市有關部門，申請配套資金撥付，并保證信息準確。
三、補償辦法
對于符合條件的參合農民，列入補償范圍，實行門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌及大病補助相結合的方式，對參合農民提供就醫(yī)保障。對于門診統(tǒng)籌和大病補助的結余資金，可轉入住院統(tǒng)籌使用。具體補償政策如下：
1、門診統(tǒng)籌
對于符合門診報銷條件的患者，可在區(qū)、縣內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行墊付報銷。全年累計補償不超過參合農民繳費的80%。
（1）普通門診：參合農民可在縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按（不超過）25%比例報銷，封頂線21元，家庭成員可以共享。
（2）特殊慢性?。簠⒑限r民持特殊慢性病證，可在區(qū)、縣定點醫(yī)療機構就診，按40%比例報銷，年累計封頂線3000元。特殊慢性病患者身份由區(qū)、縣負責認定。（詳見附件）
（3）區(qū)、縣外急診搶救患者，補償比例為30%，起付線1000元。
2、住院統(tǒng)籌
對于符合住院報銷條件的患者，要在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并實行外轉診制度。
（1）參合農民在區(qū)、縣內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行墊付報銷制度，在區(qū)、縣級定點醫(yī)療機構就醫(yī)0-500元按20%比例報銷，500元-5000元按（不超過）60%比例報銷，5000元以上按（不超過）70%比例報銷；在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構就醫(yī)0-300元按20%比例報銷，300元-3000元按70%比例報銷，3000元以上按80%比例報銷。
（2）經過轉診，參合農民可到區(qū)、縣外定點醫(yī)療機構就診，市級起付線為500元，省級起付線為1000元，報銷比例為40%。未經轉診且不屬于急診的患者，報銷比例為10%。
（3）試行市級定點醫(yī)療機構墊付報銷制度。經過轉診，參合農民到市五院、市肛腸醫(yī)院就醫(yī)，實行墊付報銷制度。
（4）在外市打工的參合患者因急診可先就近就醫(yī)（僅限二級甲等以上醫(yī)院）。經區(qū)、縣合管辦審核，符合急診住院條件的，參照省級住院標準報銷。
3、精神病、結核病、尿毒癥、惡性腫瘤放、化療列入門診特殊慢性病補償或是單病種補償。
4、按照《關于開展提高農村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的實施意見》（沈衛(wèi)辦﹝2010﹞395號）文件要求，全面開展兒童重大疾病救治工作。
5、引導參合農民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，應用中醫(yī)藥適宜技術、中藥飲片和使用國家基本藥物，報銷比例提高10%。
6、建立大病補助制度。年度內門診、住院累計報銷封頂線6萬元。超過封頂線的患者進入大病補助，其超出部分符合新農合支付范圍的醫(yī)藥費用，按70%比例報銷，封頂線6萬元，全年累計報銷封頂線12萬元。
7、當年出生的新生兒可隨母親享受新農合相關政策待遇，母子（女）共同計算封頂線。
8、確保統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內補償比達到70%以上。
9、在區(qū)、縣就醫(yī)的患者，執(zhí)行全省新農合藥品及診療目錄。外轉診的患者，執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品及診療目錄，進一步緩解農民患大病的醫(yī)藥費用負擔。各地可根據實際情況，細化藥品、診療目錄及大額衛(wèi)材報銷比例，控制次均費用過快增長，保障新農合資金安全。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、自立項目收費，以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成、超過統(tǒng)一限價標準等造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。
10、按照《沈陽市基層衛(wèi)生機構經費補償細則（試行）》（沈財社﹝2010﹞652）文件要求，補助資金控制在參合人數人均8元以內。
11、開展二次補償工作。按照衛(wèi)生部《關于規(guī)范新型農村合作醫(yī)療二次補償的指導意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)﹝2008）65）號文件要求，開展二次補償工作。
四、開展支付方式改革
2011年統(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)療機構實行支付方式改革，要求覆蓋全體住院病種，控制次均費用過快上漲。區(qū)、縣級定點醫(yī)療機構，實行大額單病種及按人頭定額結算辦法。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構實行單病種、按人頭定額或按床日結算辦法。定點醫(yī)療機構對農民按比例墊付報銷。結算標準由當地合管辦根據本地實際情況自行確定，其中鄉(xiāng)級單病種種類不少于40種。
五、建立控制醫(yī)療費用增長預警制度
為了控制醫(yī)療費用過快增長，保障參合農民利益，合管辦要加強對新農合資金使用的監(jiān)管。合管辦要對定點醫(yī)療機構建立監(jiān)測制度，對已經定點的醫(yī)療機構實行動態(tài)監(jiān)測，按月進行分析和公示，掌握次均費用、住院率、補償金額的變化情況，對醫(yī)療費用指標超標的單位提出警示，限期整改。
六、加強新農合與相關制度的銜接
按照《沈陽市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助實施意見》（沈民﹝2009﹞107號）及《關于進一步做好優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作的通知》（沈民﹝2010﹞128號）文件要求，繼續(xù)做好農村特困農民醫(yī)療救助工作，醫(yī)療機構要做好墊付及“六減一免”，方便特困農民。做好新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的銜接工作，既要保證人人能夠享受基本醫(yī)療，又要避免重復參保，重復享受待遇。
七、加強監(jiān)管，嚴厲打擊違法、違規(guī)行為
按照《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療信息公示工作的通知》（沈新農合辦﹝2007﹞4號）及《關于進一步加強沈陽市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理的通知》（沈新農合辦﹝2007﹞8號）文件要求，加強對定點醫(yī)療機構費用公示及服務行為的行政監(jiān)管，將定點醫(yī)療機構做好新農合工作情況納入日常工作考核指標體系，依法嚴格準入，依法處理違規(guī)行為。要強化監(jiān)管機制，設立監(jiān)督舉報電話，接受群眾的舉報、投訴，對于群眾舉報、投訴要及時組織查處，對分解住院等套取合作醫(yī)療資金的行為，一經發(fā)現要按照合同規(guī)定，給予嚴肅處理。
本方案自2011年4月1日起執(zhí)行。
附件1：
沈陽市新型農村合作醫(yī)療門診特殊慢性病
管理辦法
一、病種范圍
惡性腫瘤、中樞神經系統(tǒng)良性腫瘤、高血壓Ⅲ期、腦中風后遺癥、冠心病、重型糠尿病、慢性腎衰、慢性乙型肝炎及引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、慢性支氣管炎、慢性腎小球腎炎、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、震顫麻痹（帕金森病）及其綜合癥、股骨頭壞死、麻風病、陳舊性心肌梗塞、器官移植術后抗排斥藥物治療的。
二、審批程序
1、參合患者或家屬持近三年內區(qū)、縣級以上醫(yī)院、住院病志復印件或手術病理報告單、《合作醫(yī)療證》、身份證、1寸免冠照片到區(qū)、縣合管辦指定的醫(yī)療機構辦理《門診特殊慢性病就診手冊》。
2、既往有病而無住院病志的參合患者，經區(qū)、縣專家組確診認定后，辦理審批手續(xù)。
3、參合農民持《合作醫(yī)療證》、《門診特殊慢性病就診手冊》到各定點醫(yī)療機構就診，各醫(yī)院要詳細填寫門診病志，自費藥品與報銷藥品分寫處方。
4、《門診特殊慢性病就診手冊》有效期限、具體審批程序由各區(qū)、縣自行確定。
三、報銷方式
1、特殊慢性病患者門診治療所發(fā)生的合作醫(yī)療規(guī)定范圍內的醫(yī)藥費用，按40%比例報銷，全年累計封頂3000元。
2、參合農民患有規(guī)定病種的疾病，持《門診特殊慢性病就診手冊》在區(qū)、縣內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行墊付報銷制度。
3、醫(yī)院墊付報銷后，復寫門診病志，每月處方、收據上報區(qū)、縣合管辦。
四、門診特殊慢性病病種從規(guī)定的病種范圍中選定，如有需要另行增加病種，需向市衛(wèi)生局申請，批準后執(zhí)行，但總體種類不得突破16種。
?
附件2：
沈陽市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構
醫(yī)療服務質量考核辦法
?
為提高定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量，保障參合農民的基本醫(yī)療權益，特制定如下考核辦法：
一、考核目的
實現“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務需求”的基本醫(yī)療保險總體目標，確保統(tǒng)籌基金收支平衡。
二、考核部門
由各區(qū)、縣衛(wèi)生局監(jiān)管，區(qū)、縣合管辦具體執(zhí)行，對區(qū)域內定點醫(yī)療機構進行考核，并進行打分。
三、考核的方法、內容及分值分配
對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量考核實行日常考評和年終考核相結合的辦法進行考核。
各區(qū)、縣合管辦負責對定點醫(yī)療機構進行考核，各單位應按照各自的分工，采取不同的方式自行組織考評和考核，并于每年12月底之前將各定點醫(yī)療機構當年的考核結果報送市衛(wèi)生局，市衛(wèi)生局將對結果進行排名后進行通報?？己丝偡譃?00分?？己藰藴试斠姼奖怼?
四、考核結果的使用
（一）考核結果與撥付費用掛鉤
1、年度考核總評成績85分以上（含85分），將與醫(yī)療服務質量掛鉤存留的10％的醫(yī)療費用全部撥付給定點醫(yī)療機構。
2、年度考核總評成績低于85分的，每低一分，扣除與醫(yī)療服務質量掛鉤存留的醫(yī)療費用（即存留的全部費用）的10％，直到扣完為止。
3、因嚴重違反新農合規(guī)定，在全市范圍內被通報批評或被新聞媒體曝光情況屬實的定點醫(yī)療機構，全部扣除與醫(yī)療服務質量掛鉤存留的10％的醫(yī)療費用。
（二）考核結果作為定點醫(yī)療機構定點資格年審的依據
1、年度考核總評成績85分以上（含85分）的定點醫(yī)療機構，將繼續(xù)確定其定點醫(yī)療機構資格。
2、年度考核總評成績85分以下（不含85分）、75分以上（含75分）的定點醫(yī)療機構，將視整改情況再決定是否繼續(xù)確定其定點醫(yī)療機構資格。
3、年度考核總評成績75分以下（不含75分）或因嚴重違反新農合規(guī)定，在全市定點醫(yī)療機構范圍內被通報批評或被新聞媒體曝光情況屬實的定點醫(yī)療機構，將視整改情況暫停3個月到1年的定點醫(yī)療服務，直至取消定點醫(yī)療機構資格。
4、年度考核總評成績連續(xù)兩年95分以上（含95分）、當年日常管理無違規(guī)的定點醫(yī)療機構，將免年審一次。
? （三）考核結果作為定點醫(yī)療機構信用等級評定資格的依據。