按照內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)市場監(jiān)管領(lǐng)域部門聯(lián)合“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管實(shí)施辦法的通知》（內(nèi)政發(fā)〔2019〕10號）和盟商改辦《關(guān)于組織編制2023年度第一批次“雙隨機(jī)”抽查工作計(jì)劃的通知》（錫商改辦字〔2023〕2號）等文件精神，結(jié)合我盟醫(yī)療保障監(jiān)管實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
按照“依法監(jiān)管、公開透明、協(xié)同推進(jìn)”的原則，在全盟醫(yī)療保障領(lǐng)域全面推行“雙隨機(jī)、一公開”抽查監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)公平公正執(zhí)法，保障市場主體合法權(quán)益，營造穩(wěn)定公平透明的法治化營商環(huán)境。
?二、主要任務(wù)
（一）建立“一單兩庫”
1.制定隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單。根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定，結(jié)合部門權(quán)力清單，認(rèn)真編制醫(yī)療保障部門隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，逐項(xiàng)明確抽查主體、抽查依據(jù)、抽查內(nèi)容、抽查比例和頻次等內(nèi)容，通過“國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)”向社會公開，并進(jìn)行動態(tài)維護(hù)。
2.建立監(jiān)督檢查對象名錄庫。根據(jù)管理權(quán)限，建立被監(jiān)督檢查對象主體信息庫，并實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
3.建立執(zhí)法檢查人員名錄庫。建立醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有行政執(zhí)法資質(zhì)人員名錄庫，并實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
（二）建立“雙隨機(jī)”抽查機(jī)制
1.建立隨機(jī)抽查程序。依據(jù)隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，從監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫中隨機(jī)抽取檢查對象和執(zhí)法檢查人員，對隨機(jī)抽查過程做到全程留痕，實(shí)現(xiàn)責(zé)任可追溯。
2.確定隨機(jī)抽查對象。按照檢查對象類型的不同，分類按一定比例隨機(jī)抽取檢查對象名單，隨機(jī)抽查比例原則上不低于監(jiān)督檢查對象名錄庫的3%。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每年隨機(jī)抽取檢查對象一次，被抽檢名單向社會公開。對一般失信對象以及因上年度考核結(jié)果被列為本年度檢查考核重點(diǎn)對象但未暫停醫(yī)保協(xié)議的，一年必查二次。
在醫(yī)保飛行檢查、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查時，如檢查對象在“雙隨機(jī)、一公開”計(jì)劃中，且計(jì)劃檢查時間相隔較近的，可將“雙隨機(jī)、一公開”檢查調(diào)整至同時進(jìn)行，避免重復(fù)檢查。上級醫(yī)療保障部門已列入檢查計(jì)劃的單位，下級醫(yī)療保障部門不再重復(fù)列入。
在發(fā)揮“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管日常性、基礎(chǔ)性作用的同時，對未列入抽查計(jì)劃的事項(xiàng)，按照現(xiàn)有方式進(jìn)行監(jiān)管。對通過投訴舉報(bào)、轉(zhuǎn)辦交辦發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)個案線索，要及時進(jìn)行查處。
3.確定隨機(jī)執(zhí)法檢查人員。針對隨機(jī)抽取的檢查對象，根據(jù)類型、屬地，隨機(jī)抽取選派相應(yīng)的執(zhí)法檢查人員，執(zhí)法檢查人員進(jìn)行檢查時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，每次現(xiàn)場檢查的執(zhí)法檢查人員不得少于2人。執(zhí)法檢查人員要主動出示行政執(zhí)法證件，佩戴執(zhí)法記錄儀，按規(guī)定制作相關(guān)檢查文書，如實(shí)記錄檢查情況，建立檢查臺賬，對違法行為應(yīng)當(dāng)按照法定程序進(jìn)行處理。
三、檢查內(nèi)容
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)檢查內(nèi)容
1.是否存在將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶男袨?；
2.是否存在掛床住院、分解住院的行為；
3.是否存在違反診療規(guī)范過度檢查、過度治療、過量用藥的行為；
4.是否存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的行為；
5.是否存在使用虛假病歷、處方、檢驗(yàn)報(bào)告單等醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬男袨椋?
6.是否存在誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)購藥的行為。
（二）定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)檢查內(nèi)容
1.是否存在將生活用品、化妝品、保健品、食品等串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算的行為；
2.是否存在用醫(yī)保卡（醫(yī)保電子憑證）套取現(xiàn)金的行為； ?
3.是否存在為參保人員轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的行為；
4.是否存在偽造、變造、涂改藥品進(jìn)貨單，篡改藥品“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。
四、結(jié)果公示
按照“誰執(zhí)法、誰公示”的原則，除依法依規(guī)不適合公開的情形外，抽查情況及查處結(jié)果要及時向社會公布，接受社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門要在每次抽查任務(wù)完成后20個工作日內(nèi)，將檢查結(jié)果通過“部門協(xié)同監(jiān)管平臺”進(jìn)行公示；在每次做出行政處罰后的7個工作日內(nèi)，將處罰結(jié)果通過“部門協(xié)同監(jiān)管平臺”進(jìn)行公示。對雙隨機(jī)抽查中發(fā)現(xiàn)的各類問題，要按照“誰管轄、誰負(fù)責(zé)”的原則做好后續(xù)監(jiān)管的銜接，屬于其他部門管轄的，及時移送相關(guān)部門查處；對涉嫌犯罪的及時移送公安機(jī)關(guān)，防止監(jiān)管脫節(jié)。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。全面推行“雙隨機(jī)、一公開”是簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)的重要舉措。各級醫(yī)療保障部門要切實(shí)加強(qiáng)對該項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，按照工作要求不折不扣抓好落實(shí)。
（二）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。要加大宣傳力度，使廣大被監(jiān)管對象知曉“雙隨機(jī)、一公開”的權(quán)利和義務(wù)，使公眾了解并主動參與監(jiān)督，營造良好的社會共治輿論氛圍。要強(qiáng)化執(zhí)法檢查人員的法律意識，加大業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，培養(yǎng)業(yè)務(wù)復(fù)合型執(zhí)法檢查人員。要完善和創(chuàng)新“雙隨機(jī)、一公開”工作機(jī)制，不斷提升事前事中事后監(jiān)管效能。
（三）加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通。各級醫(yī)療保障部門在推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作中，要加強(qiáng)與上級機(jī)關(guān)、同級其他部門的溝通和銜接，科學(xué)合理確定隨機(jī)抽查工作安排，避免出重復(fù)檢查現(xiàn)象。