各市州、蘭州新區(qū)衛(wèi)生健康委：
??? 為進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作流程，做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，結(jié)合我省實(shí)際，制定了《甘肅省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
甘肅省衛(wèi)生健康委員會
2023年8月11日
甘肅省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（試行）?
一、把準(zhǔn)功能定位
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)健康中國建設(shè)、轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療服務(wù)模式的重要內(nèi)容，是落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度的重要抓手，是保障和維護(hù)群眾健康的重要舉措。開展規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有利于加強(qiáng)居民健康管理和慢病防控，發(fā)揮家庭醫(yī)生健康“守門人”作用，為簽約對象提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高群眾的健康水平。
二、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)
采取“3＋N”模式，組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)?！?”是指家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）?！癗”是指其他人員。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配成員。每個(gè)團(tuán)隊(duì)明確1名負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人原則上由家庭醫(yī)生擔(dān)任。
1.家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，也可以是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師（內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等）。鼓勵各級各類醫(yī)生（臨床醫(yī)師、健康管理師、心理咨詢師、中醫(yī)保健調(diào)理師、營養(yǎng)師等）參與到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，提供不同形式的簽約服務(wù)。其主要職責(zé)是：掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習(xí)慣，對健康狀況進(jìn)行評估，制定個(gè)性化健康管理方案；為簽約居民提供常見病多發(fā)病診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)，診療過程中建立完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理服務(wù)；參與老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群年度體檢，并對簽約居民體檢結(jié)果給予健康指導(dǎo)；落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，引導(dǎo)簽約居民首診就醫(yī)選擇家庭醫(yī)生；組織并指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)開展護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)、健康教育、家庭病床服務(wù)和效果評估等工作。
團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人職責(zé)：負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組建及成員任務(wù)分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程，制定團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)和學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，組織開展簽約服務(wù)和質(zhì)控管理工作；負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作量統(tǒng)計(jì)及績效獎勵分配；負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部關(guān)系協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，收集簽約居民反饋意見，改善服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)服務(wù)方式，防范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生等。
2.護(hù)士。取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，具有1年以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。其主要職責(zé)是：掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況、生活習(xí)慣；協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預(yù)約、會診和轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)安排以及轉(zhuǎn)診到位情況跟蹤；參與制定個(gè)性化健康管理方案，并開展健康教育、健康促進(jìn)和健康行為干預(yù)等，實(shí)施動態(tài)跟蹤管理；正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，為簽約居民提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)等。
3.公共衛(wèi)生醫(yī)師。從事專業(yè)預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實(shí)際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。其主要職責(zé)是：監(jiān)測、收集和分析轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)、信息錄入；協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民健康狀況，提出健康管理措施建議，建立完善維護(hù)居民健康檔案；為慢性病人互助管理、自我管理提供技術(shù)支持和指導(dǎo)，開展孕產(chǎn)婦（兒童）保健、預(yù)防接種及新生兒訪視等；開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，加強(qiáng)健康知識和衛(wèi)生健康等政策宣傳；協(xié)助團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人定期開展簽約服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測和效果評價(jià)。
4.其他人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)具有資質(zhì)的藥師、婦幼保健人員、健康管理師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；二級及以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師，三級醫(yī)院對口幫扶專家；村（居）公共衛(wèi)生委員會、社（義）工等非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。其主要職責(zé)是：在團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一安排下，協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，二級及以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等，參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)等工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)宣傳、門診慢特病、“兩病”報(bào)銷等政策宣傳。
三、優(yōu)化服務(wù)模式
（一）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)以門診服務(wù)為主，提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
1.引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）簽約的同時(shí)，自愿選擇與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療協(xié)作關(guān)系的二、三級醫(yī)院，形成“1+1+1+1”組合式簽約服務(wù)。
2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體和專科技術(shù)聯(lián)盟方式，與2家以上的二、三級醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立縱向協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，為簽約服務(wù)提供技術(shù)保障。二、三級醫(yī)院應(yīng)選派中級及以上職稱的醫(yī)師提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)幫帶。
3.服務(wù)半徑較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鼓勵在村（居）公共衛(wèi)生委員會或健康驛站內(nèi)設(shè)立家庭醫(yī)生工作室，配備必要的服務(wù)設(shè)施，采取預(yù)約方式，定期巡診，方便簽約居民就近享受服務(wù)。
（二）家庭醫(yī)生個(gè)人服務(wù)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下，家庭醫(yī)生個(gè)人開展簽約服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度和簽約服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。家庭醫(yī)生與居民簽約的基礎(chǔ)上，自愿選擇1-2家二級或三級醫(yī)院建立“雙簽約”模式，作為簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)的上級醫(yī)院。
四、創(chuàng)新簽約方式
（一）集中簽約。開展“5.19世界家庭醫(yī)生日”主題活動，組織健康體檢、健康教育時(shí)動員居民簽約。
（二）診間簽約。居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就診、咨詢或住院時(shí)引導(dǎo)其簽約。
（三）上門簽約。深入社區(qū)、機(jī)關(guān)、園區(qū)、鄉(xiāng)村、商場、家庭等機(jī)構(gòu)和場所，實(shí)施面對面簽約。
（四）智能化簽約。依托網(wǎng)站、移動客戶端等信息化手段，推廣網(wǎng)上簽約。
五、拓展服務(wù)內(nèi)容
各地根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見》（甘衛(wèi)發(fā)〔2016〕325號）明確的服務(wù)包內(nèi)容，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際科學(xué)設(shè)置基礎(chǔ)性服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包，最大限度為簽約居民提供多樣化健康服務(wù)。
（一）基本醫(yī)療服務(wù)。涵蓋常見病多發(fā)病中西醫(yī)診療、用藥服務(wù)（用藥指導(dǎo)、延長處方、配藥服務(wù)）和就醫(yī)路徑指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)。
（二）公共衛(wèi)生服務(wù)。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)，以及在政府資金保障的基礎(chǔ)上，提供其他免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。
（三）健康管理服務(wù)。涵蓋健康教育、咨詢服務(wù)（心理咨詢）、健康干預(yù)、健康監(jiān)測、健康指導(dǎo)、健康評估以及康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。
（四）上門服務(wù)。涵蓋上門隨訪、診療、家庭病床等服務(wù)。
六、規(guī)范服務(wù)流程
（一）簽約流程
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（二）履約流程
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七、嚴(yán)格管理監(jiān)督
（一）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，并嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度。
（二）簽約后第一時(shí)間公示團(tuán)隊(duì)成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務(wù)時(shí)間及內(nèi)容、監(jiān)督機(jī)構(gòu)電話，主動接受群眾監(jiān)督。
（三）家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真參與衛(wèi)生健康行政部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高履約能力。
（四）定期對簽約服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、簽約居民滿意度進(jìn)行跟蹤評估，并抓好問題整改，盡最大可能滿足群眾健康需求。
八、注重風(fēng)險(xiǎn)防控
（一）向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確傳達(dá)簽約服務(wù)理念、服務(wù)方式，引導(dǎo)居民正確理解簽約服務(wù)內(nèi)涵和意義，家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生出診需提前預(yù)約，并非隨叫隨到。對首次簽約居民應(yīng)進(jìn)行訪談、體檢和健康評估，建立居民健康檔案，對既往病史、家族遺傳病等情況應(yīng)給予高度重視。
（二）嚴(yán)禁家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）向簽約居民推銷保健品、藥品以及其他非協(xié)議約定服務(wù)，家庭醫(yī)生隨身藥箱應(yīng)備有常用、急救藥品和簡易搶救設(shè)備，攜帶藥品應(yīng)登記造冊，確保用藥安全，藥品可追溯。
（三）向簽約居民提供門診、隨訪、上門服務(wù)、電話和網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢等服務(wù)應(yīng)及時(shí)、有效和規(guī)范，并做好記錄。告知簽約居民每天方便接聽電話時(shí)段，對當(dāng)時(shí)無法解答的問題及時(shí)記錄，方便時(shí)回復(fù)。對不履行簽約服務(wù)或服務(wù)時(shí)不配合的，應(yīng)記錄原因。