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連衛(wèi)辦基層〔2019〕12號(hào)
各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（社會(huì)事業(yè)局）、財(cái)政局：
????根據(jù)省衛(wèi)生健康委《關(guān)于做好建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化管理和免費(fèi)健康體檢工作的通知》（蘇衛(wèi)基層〔2019〕7號(hào)）要求，為進(jìn)一步做實(shí)做優(yōu)低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，加強(qiáng)健康扶貧網(wǎng)格化管理，開展重點(diǎn)健康問(wèn)題和常見疾病危險(xiǎn)因素的篩查評(píng)估，提高低收入人口健康水平，現(xiàn)就做好建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和健康體檢工作通知如下：
????一、目標(biāo)任務(wù)
??? 在知情同意前提下，實(shí)現(xiàn)建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，積極實(shí)施健康扶貧網(wǎng)格化管理，每戶家庭落實(shí)一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為首診責(zé)任醫(yī)生，提供連續(xù)性、全程健康綜合服務(wù)，每位家庭成員建立一份電子健康檔案，每年提供一次免費(fèi)健康體檢，根據(jù)需要分類開展上門訪視。
??? 二、主要內(nèi)容
???? （一）提供網(wǎng)格化服務(wù)。綜合考慮服務(wù)人口、服務(wù)面積等因素，將所在轄區(qū)合理劃分成若干個(gè)服務(wù)網(wǎng)格，以自然村組為網(wǎng)格末梢，以村衛(wèi)生室或家庭醫(yī)生工作室為網(wǎng)格服務(wù)哨點(diǎn)，以家庭醫(yī)生或吸納網(wǎng)格內(nèi)群眾基礎(chǔ)好、責(zé)任心強(qiáng)、熱心健康扶貧工作的老黨員、老同志、老干部、老教師、老村醫(yī)等志愿者擔(dān)任網(wǎng)格長(zhǎng)，實(shí)施健康扶貧網(wǎng)格化管理服務(wù)，及時(shí)掌握追蹤群眾患病情況，為群眾提供就醫(yī)指導(dǎo)、協(xié)助費(fèi)用結(jié)報(bào)等服務(wù)，提高獲得感。
???? （二）確立首診責(zé)任關(guān)系。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)卣峁┑慕n立卡低收入人口名單，核實(shí)確認(rèn)摸底掌握轄區(qū)建檔立卡低收入人口情況。以低收入人口家庭戶為單位，按照重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病分類管理，選定適宜的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與之建立首診責(zé)任關(guān)系，簽訂服務(wù)協(xié)議。首診家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)須發(fā)放聯(lián)系卡、公示團(tuán)隊(duì)成員信息和聯(lián)系方式，負(fù)責(zé)該戶家庭所有成員的健康評(píng)估、疾病篩查診治、合理用藥、轉(zhuǎn)診預(yù)約、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪等連續(xù)服務(wù)。
???? （三）建立電子健康檔案。為每戶建檔立卡低收入人口家庭建立一份電子健康檔案，包含共有信息和成員檔案兩部分內(nèi)容，共有信息指戶主姓名、家庭住址、聯(lián)系方式等，成員檔案指每位家庭成員分別建有獨(dú)立檔案，記錄其健康體檢、既往病史、疾病診療轉(zhuǎn)歸等信息，并動(dòng)態(tài)更新。按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）建立電子健康檔案，可結(jié)合實(shí)際適當(dāng)調(diào)整。
???? （四）簽約分類服務(wù)包。根據(jù)建檔立卡低收入人口健康需求和經(jīng)費(fèi)支持渠道，依據(jù)《關(guān)于明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)政策的通知》（連價(jià)醫(yī)〔2017〕159號(hào)）精神，以簽約基本公共衛(wèi)生、健康管理綜合服務(wù)包為主體，適當(dāng)增加個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容。
???? （五）每年一次健康體檢。對(duì)照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求和滿足健康體檢基本需求，將建檔立卡低收入人口按照年齡、性別、患慢病情況等細(xì)分入組，并執(zhí)行分組健康體檢標(biāo)準(zhǔn)。
????? 1、基本健康體檢項(xiàng)目（不含0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦）。一是病史詢問(wèn)，如既往病史、家族史、遺傳史、殘疾情況等；二是主訴癥狀；三是生活方式調(diào)查，如體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒情況；四是一般狀況檢查，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)等；五是臟器功能檢查，如口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能檢查；六是常規(guī)體格檢查，如皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等；七是開展輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖、腹部B超（肝膽胰脾）。
????? 2、分組健康體檢項(xiàng)目。65歲以上老年人、高血壓及糖尿病慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者，結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求補(bǔ)充增加；鼓勵(lì)與當(dāng)?shù)芈毠んw檢、城鄉(xiāng)居民體檢、專項(xiàng)體檢等項(xiàng)目銜接合并；0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦主要按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行，適當(dāng)增加體檢項(xiàng)目。
???? （六）開展健康評(píng)估指導(dǎo)。根據(jù)建檔立卡低收入人口健康體檢情況、家庭環(huán)境等因素，適時(shí)開展健康評(píng)估和篩查，針對(duì)性提供健康教育和指導(dǎo)，提高建檔立卡低收入人口預(yù)防疾病、早篩早診早治的能力，減少致危致殘致死疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
???? （七）做好全程接續(xù)性服務(wù)。對(duì)行動(dòng)不便、確有需要的建檔立卡低收入人口，定期開展上門服務(wù)和訪視。主動(dòng)對(duì)接掌握建檔立卡低收入人口住院手術(shù)就診等信息，及時(shí)更新電子健康檔案記錄，做好康復(fù)、出院接續(xù)治療、隨訪等全過(guò)程連續(xù)服務(wù)，真正發(fā)揮健康守門作用。
??? 三、工作要求
???? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視，按照市委、市政府《關(guān)于打贏打好脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)的實(shí)施意見》精神，落實(shí)“脫貧不脫幫扶政策”要求，在脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)保持政策穩(wěn)定，防范因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)協(xié)調(diào)，將建檔立卡低收入人口納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群重點(diǎn)管理，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)信息互通，簽約一人、履約一人、做實(shí)一人。
???? （二）加強(qiáng)工作整合。各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康部門牽頭對(duì)本地區(qū)建檔立卡低收入人口現(xiàn)有免費(fèi)健康體檢項(xiàng)目進(jìn)行梳理、合并、優(yōu)化，按照“人群分組、項(xiàng)目?jī)?yōu)化、體檢篩查、提高水平”的原則，明確健康體檢清單和定點(diǎn)體檢單位；加強(qiáng)檢查結(jié)果互認(rèn)運(yùn)用，對(duì)于建檔立卡低收入人口近期因患病已開展相關(guān)檢查檢驗(yàn)、且病情穩(wěn)定、不需要?jiǎng)討B(tài)觀察的結(jié)果，可根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況納入健康體檢結(jié)果。
???? （三）加強(qiáng)資金保障。各地要提高資金使用效率，原屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)或醫(yī)保政策范圍的仍按照原渠道支付。鼓勵(lì)結(jié)合實(shí)際商定限額打包的建檔立卡低收入人口專屬體檢包，主要通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)保資金統(tǒng)籌支付項(xiàng)目所需經(jīng)費(fèi)。根據(jù)省七部門《2019年全省健康扶貧工作要點(diǎn)和任務(wù)分工》中“（十九）加大財(cái)政投入”“各地全額資助建檔立卡低收入人口享受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康體檢”要求，對(duì)建檔立卡低收入人口享受基本健康體檢項(xiàng)目的，各縣區(qū)按照項(xiàng)目成本測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)對(duì)體檢機(jī)構(gòu)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，所需經(jīng)費(fèi)由市、縣（區(qū)）財(cái)政分擔(dān)，其中各縣（含贛榆）由縣財(cái)政承擔(dān)，市區(qū)由市、區(qū)財(cái)政按比例承擔(dān)。上述補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)當(dāng)年全額預(yù)撥，次年考核結(jié)算。
???? （四）強(qiáng)化主體責(zé)任。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為簽約服務(wù)的責(zé)任主體，要主動(dòng)摸清目標(biāo)人群底數(shù)、家庭情況、健康狀況，并將相關(guān)信息準(zhǔn)確及時(shí)錄入《建檔立卡低收入人口患病情況報(bào)告系統(tǒng)》，遴選政治素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)、服務(wù)意識(shí)好的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，制定切實(shí)可行的服務(wù)方案，并建立團(tuán)隊(duì)績(jī)效分配與簽約服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)滿意度等緊密掛鉤的工作機(jī)制。
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