省直醫(yī)保各參保單位，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心以及大額補(bǔ)充醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)：
省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位是推進(jìn)全面深化改革，實(shí)現(xiàn)新時代遼寧全面振興的重要力量，省委省政府始終高度重視省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部職工的身心健康，要求切實(shí)做好醫(yī)療保障工作，確保干部職工全身心投入到改革工作中。按照省委省政府關(guān)于進(jìn)一步做好省直干部職工醫(yī)療保障工作的指示精神，切實(shí)提高駐沈省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險（以下簡稱省直醫(yī)保）重特大疾病治療和常見慢性病門診保障能力，有效解決省直干部職工在住院治療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和就診購藥等方面存在的實(shí)際問題，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步提高省直醫(yī)保待遇、優(yōu)化服務(wù)管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神為指導(dǎo)，緊密結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育，堅持盡力而為、量力而行，立足現(xiàn)有資金規(guī)模，統(tǒng)籌考慮待遇水平和基金運(yùn)行可持續(xù)；堅持以人民為中心發(fā)展思想，調(diào)整完善待遇保障政策，穩(wěn)步提高省直醫(yī)保待遇水平；堅持推進(jìn)“放管服”改革，深化醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，不斷增強(qiáng)省直醫(yī)保參保群眾的幸福感和獲得感。
二、政策措施
（一）實(shí)施重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用年度補(bǔ)助。在現(xiàn)有基本醫(yī)保、公務(wù)員補(bǔ)助和大額補(bǔ)充醫(yī)保政策制度基礎(chǔ)上，建立省直醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)年度補(bǔ)助制度，解決參保人員重特大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題。
在一個自然年度內(nèi)，參保人員因病在省直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含經(jīng)備案的異地安置人員、異地長期居住人員、在職常駐異地工作人員在居住地異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的符合省直醫(yī)保規(guī)定的住院、門診特慢病及高值藥品醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、公務(wù)員補(bǔ)助和大額補(bǔ)充醫(yī)保結(jié)算報銷后，個人負(fù)擔(dān)累計超過5000元以上的部分，納入年度補(bǔ)助范圍，并按照以下規(guī)定支付：5萬元（含5萬元）以下的部分，補(bǔ)助比例65%；5萬元以上的部分，補(bǔ)助比例75%；不設(shè)最高支付限額。年度補(bǔ)助實(shí)行年度統(tǒng)一審核結(jié)算，所需資金在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中列支。
（二）實(shí)施非直接結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用年度救助。在一個自然年度內(nèi)，參保人員罹患重大疾病且由于特殊原因未能持卡就醫(yī)直接結(jié)算的符合省直醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)予以支付：1萬元以上的部分，救助比例60%，年度最高支付額度為15萬元。年度救助由省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心組織參保單位報送有關(guān)材料，經(jīng)審核后予以支付，所需資金在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中列支。
（三）進(jìn)一步增強(qiáng)門診統(tǒng)籌保障能力。省直醫(yī)保門診統(tǒng)籌按自然年度累計計算，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例分別為75%和70%。提高省直醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，由2000元提高到5000元。調(diào)整完善女職工生育門診保障政策，在產(chǎn)前檢查一次性補(bǔ)貼政策的基礎(chǔ)上，將省直醫(yī)保女職工產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌支付范圍。擴(kuò)大省直醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
（四）降低高值醫(yī)用材料醫(yī)療負(fù)擔(dān)。將省直醫(yī)保按限額管理醫(yī)用材料限額以上的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，納入年度補(bǔ)助范圍。具體醫(yī)用材料為：心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、股骨頭及全髖關(guān)節(jié)）、血管支架（周圍、顱內(nèi)及冠脈）。
（五）取消住院時間間隔限制。對因同一病種達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)需要再次住院的省直醫(yī)保參保人員，取消兩次住院間隔15天限制。通過加強(qiáng)稽核、開展智能監(jiān)控等方式，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院和低標(biāo)準(zhǔn)住院等違規(guī)行為的發(fā)生。
（六）擴(kuò)大定點(diǎn)零售藥店范圍。通過信息技術(shù)手段，逐步將優(yōu)質(zhì)合規(guī)且有意愿的沈陽市定點(diǎn)零售藥店納入省直醫(yī)保定點(diǎn)范圍，解決省直醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店少、參保人員購藥不便的問題，減少定點(diǎn)零售藥店雙線路的運(yùn)營成本，方便參保人員就近購藥結(jié)算。
（七）優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦流程。需省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院治療的參保人員，取消需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證明方能辦理備案的限制，可直接到省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心辦理備案，取消省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍限制。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算，個人負(fù)擔(dān)部分不納入年度補(bǔ)助和年度救助的范圍，引導(dǎo)參保人員合理選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
省直扶貧駐村書記和駐村工作隊(duì)派駐人員在派駐期內(nèi)，當(dāng)年個人賬戶可提取現(xiàn)金用于日常購藥就醫(yī)，在派駐地異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定予以手工報銷。
（八）深化醫(yī)保支付方式改革。探索開展省直醫(yī)保按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，科學(xué)制定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，完善經(jīng)辦管理流程，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金使用效率。強(qiáng)化基金預(yù)算管理，逐步完善“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病例的合理超支醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，具體補(bǔ)償方案另行制定。
三、工作要求
提高省直醫(yī)保待遇保障水平，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了省委、省政府對省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位廣大干部職工的關(guān)愛，關(guān)系到全體參保人員的切身利益，各相關(guān)單位要充分認(rèn)識此項(xiàng)工作的重要意義，高度重視，精心組織，加強(qiáng)部門溝通協(xié)作，切實(shí)將各項(xiàng)政策措施落在實(shí)處。省直各參保單位要加大政策宣傳力度，積極配合做好各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)工作。省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心要盡快出臺相關(guān)配套措施，優(yōu)化服務(wù)流程，升級信息系統(tǒng)，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)水平。省直醫(yī)保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
本通知中，年度補(bǔ)助和年度救助的待遇計算自2019年1月1日起，其余事項(xiàng)自2019年10月1日起執(zhí)行，9月30日前省醫(yī)保門診統(tǒng)籌已由個人支付的合規(guī)費(fèi)用不予重新結(jié)算。實(shí)施年度補(bǔ)助和年度救助后，《關(guān)于調(diào)整省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員大病醫(yī)療救助辦法的通知》（遼人社〔2012〕319號）停止執(zhí)行。其他現(xiàn)行政策與本通知規(guī)定不符的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。
遼寧省醫(yī)療保障局??????????遼寧省財政廳
2019年9月29日