各有關(guān)區(qū)縣衛(wèi)生局、農(nóng)業(yè)委員會、發(fā)展和改革委員會、財政局、民政局、殘聯(lián)、人力資源和社會保障局（醫(yī)保辦）、食品藥品監(jiān)督管理局、審計局:
??? 根據(jù)《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見的實施意見》（滬委發(fā)〔2011〕10號）、《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（滬府發(fā)〔2011〕18號）和《衛(wèi)生部、財政部關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）精神，結(jié)合實際，現(xiàn)就進一步完善本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度提出如下意見：
??? 一、緊扣目標，促進新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展
??? （一）以落實科學發(fā)展觀，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展為指引，進一步加大政府投入，加強基金監(jiān)管，做實區(qū)級統(tǒng)籌管理，堅持逐級轉(zhuǎn)診、合理診療，提高保障水平，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，切實保障參合農(nóng)民享有基本醫(yī)療。在“十二五”期間，全面建成政策統(tǒng)一、區(qū)域均衡，籌資穩(wěn)定、保障適度，管理規(guī)范、服務(wù)便捷，可持續(xù)發(fā)展的新農(nóng)合制度。
??? 二、明確職責，切實加強新農(nóng)合管理
??? （二）進一步完善市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）分級管理體制，逐步實現(xiàn)全市統(tǒng)一平臺管理。市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）政府分別設(shè)立并充實新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組或管理委員會，主要承擔統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、宏觀指導、督導檢查等職能。協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組或管理委員會下設(shè)管理經(jīng)辦機構(gòu)。上海市合作醫(yī)療事務(wù)中心在市衛(wèi)生局領(lǐng)導下，承擔市級新農(nóng)合管理機構(gòu)職能，具體負責業(yè)務(wù)指導、運行監(jiān)管、政策研究、人員培訓、工作評估和信息管理等工作；區(qū)級新農(nóng)合管理辦公室在區(qū)（縣）衛(wèi)生局領(lǐng)導下，全面落實本市新農(nóng)合相關(guān)制度和政策，主要負責參?；I資、基金管理、補償支付、運行監(jiān)管、信息統(tǒng)計等工作；鎮(zhèn)級為經(jīng)辦機構(gòu)，協(xié)助區(qū)級實施新農(nóng)合籌資、支付等事務(wù)性工作。
??? （三）做實區(qū)級統(tǒng)籌管理。以區(qū)（縣）政府為責任主體，對基金的籌集、使用實行統(tǒng)籌管理，確保籌集基金（包括鎮(zhèn)級歷年結(jié)余資金）全部納入?yún)^(qū)級社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。各區(qū)（縣）按照全市統(tǒng)一規(guī)定，做到籌資標準、結(jié)報政策、監(jiān)管要求“三統(tǒng)一”，提高本市新農(nóng)合籌資、保障、管理的均衡性。
??? 三、優(yōu)化補償政策，保障基本醫(yī)療
??? （四）完善門診、住院補償政策。按照國家和本市醫(yī)改確定的新農(nóng)合保障目標，優(yōu)化補償政策，完善相關(guān)制度，提高保障水平，引導參合農(nóng)民合理利用衛(wèi)生資源。
??? 住院政策范圍內(nèi)補償比例平均達到70%，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)分別達到80%、70%和50%。補償封頂線不低于上年轄區(qū)農(nóng)民人均可支配收入的6倍。住院補償標準與本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保持均衡。
??? 門診政策范圍內(nèi)補償比例，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)分別達到80%、70%、60%和50%，補償封頂線5000元。門診實行設(shè)置“自付段”等需方控費制度。
??? 尿毒癥、白血病、惡性腫瘤和重癥精神病等門診大病按照住院補償政策執(zhí)行。
??? （五）落實大病減負政策。住院（含門診大病）參合農(nóng)民經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補償后，當年累計自付政策范圍內(nèi)費用仍超過本轄區(qū)農(nóng)民上年人均可支配收入的，對超出部分給予70%補償，大病減負封頂補償8萬元。
??? （六）堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。除急診外，對未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診和轄區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核備案的參合患者按照規(guī)定補償比例的50%結(jié)報，同時未經(jīng)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用不計入大病減負年累計費用。
??? 四、健全籌資機制，實現(xiàn)保障目標
??? （七）加強基金預(yù)算管理，規(guī)范基金構(gòu)成。各級新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照《上海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度實施辦法（試行）》（滬財社〔2009〕22號）的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)國家和本市確定的籌資和補償要求，綜合轄區(qū)上年度基金收支等情況，以及規(guī)定的基金使用結(jié)構(gòu)（基本醫(yī)療基金占85%、大病減負基金占5%、風險基金占10%），按照收支平衡、略有結(jié)余的原則，做好基金預(yù)算的編制、調(diào)整和審核工作，嚴格按照批準的預(yù)算執(zhí)行。
??? （八）完善多渠道籌資機制，明確基金來源。依據(jù)預(yù)算基金總額，核定人均籌資標準，并按籌資渠道分攤。
??? 1.個人繳費。參合農(nóng)民以家庭為單位投保（享有其他社會保障人員除外），每人每年按不低于上年度所在區(qū)縣農(nóng)民年人均可支配收入的2％繳納。農(nóng)村低保、五保、生活困難的殘疾人參加新農(nóng)合的個人繳費由區(qū)（縣）政府、殘聯(lián)給予補助。
??? 2.集體扶持。村集體繼續(xù)對新農(nóng)合給予扶持。鼓勵企業(yè)和社會組織支持、扶持新農(nóng)合。
??? 3.財政補助。區(qū)（縣）財政按照年度補償目標，統(tǒng)籌安排落實區(qū)域財政補助資金，并于當年6月底前劃撥新農(nóng)合基金財政專戶。市財政從2011年起，按2010年全市參加新農(nóng)合實際人數(shù)及人均120元的標準計算補助總量，用于對經(jīng)濟薄弱區(qū)（縣）的籌資補助和各區(qū)縣新農(nóng)合績效考核的“以獎代補”。
??? 五、加強基金監(jiān)管，確?；疬\行安全
??? （九）完善基金監(jiān)管機制。各區(qū)縣應(yīng)嚴格執(zhí)行國家和本市新農(nóng)合基金財務(wù)制度和會計制度，鞏固、完善監(jiān)管機制，建立健全新農(nóng)合基金籌集、使用、內(nèi)部稽核、運行分析和風險預(yù)警制度。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)配備具有從業(yè)資格的專職財務(wù)人員。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。依法統(tǒng)一、規(guī)范基金運行和監(jiān)管，規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程，杜絕出借挪用，確保基金安全。
??? （十）強化社會監(jiān)督。暢通群眾舉報、投訴渠道，堅持向村民公布新農(nóng)合資金使用情況，鼓勵參合農(nóng)民參與監(jiān)督管理。建立市、區(qū)兩級審計制度，定期對新農(nóng)合基金收支情況進行審計。
??? 對冒用、偽造、變造、出借、有償轉(zhuǎn)讓新農(nóng)合憑證及變賣藥品的行為，一經(jīng)查實，取消新農(nóng)合參保資格，并追回流失的基金。
??? 六、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用
??? （十一）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。制定新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和動態(tài)管理機制，將新農(nóng)合費用控制情況作為重要指標納入對醫(yī)療機構(gòu)考核評估和醫(yī)院等級評審體系。依法加強對轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管與考核，對考核不合格的醫(yī)療機構(gòu)取消定點資格，嚴格準入和退出機制。同時，建立醫(yī)療機構(gòu)考核檔案，積極探索醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理辦法。
??? （十二）強化定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理。各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全檢查、治療、用藥、收費等方面的自律制度。規(guī)范新農(nóng)合病人自費藥品和自費醫(yī)用材料的使用，實行自費項目使用事前告知制度，征得病人或家屬的書面同意，杜絕亂收費、分解收費等行為。同時，各級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確責任部門，落實人員和工作經(jīng)費，向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提供真實信息，協(xié)助核實參合病人情況。
??? （十三）積極開展支付方式改革。通過新農(nóng)合支付方式改革，促使定點醫(yī)療機構(gòu)主動加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，逐步建立供、需、保三方互利共贏的付費機制。推行門診總額預(yù)付、住院按病種付費、按床日付費等混合支付方式改革。同時，結(jié)合本市社區(qū)家庭醫(yī)生制的推進，選擇部分區(qū)縣開展按人頭總額預(yù)付試點，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為參合農(nóng)民健康管理和新農(nóng)合基金管理的雙重“守門人”作用。
??? 七、健全經(jīng)管體系，提高監(jiān)管服務(wù)能力
??? （十四）推進經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全業(yè)務(wù)培訓制度，重點就新農(nóng)合政策、基金財務(wù)制度、信息管理和監(jiān)管技能等開展崗位培訓，逐步實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)從結(jié)算事務(wù)型向監(jiān)管服務(wù)型的職能轉(zhuǎn)變，切實加強轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合實時結(jié)算管理和費用監(jiān)管等工作。各級衛(wèi)生行政部門要會同財政部門完善新農(nóng)合績效考核，不斷提高經(jīng)辦機構(gòu)管理水平。
??? 各級財政部門要按照有關(guān)規(guī)定，保障市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構(gòu)正常運行所需工作經(jīng)費和人員經(jīng)費。
?? （十五）拓展新農(nóng)合信息平臺功能。按照國家和本市衛(wèi)生信息化建設(shè)規(guī)劃，統(tǒng)一建設(shè)和完善新農(nóng)合信息平臺。構(gòu)建覆蓋全市經(jīng)管機構(gòu)、結(jié)報網(wǎng)點，互聯(lián)互通，與其他社會醫(yī)療保險以及健康檔案信息共享的新農(nóng)合信息平臺。規(guī)范信息統(tǒng)計管理，保證數(shù)據(jù)源頭采集，逐步實現(xiàn)市、區(qū)、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算，進一步方便參合農(nóng)民就診，加強費用預(yù)警。市、區(qū)（縣）要按照分級管理的體制，落實新農(nóng)合信息系統(tǒng)運行維護等經(jīng)費，保證系統(tǒng)正常運行，提升新農(nóng)合信息化管理與服務(wù)水平。
??? 八、加強部門合作，共同推進新農(nóng)合工作
??? （十六）堅持新農(nóng)合聯(lián)席會議制度。繼續(xù)完善政府領(lǐng)導，衛(wèi)生部門主管，各部門配合，經(jīng)辦機構(gòu)承辦，醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，廣大農(nóng)民參與的管理運行機制。加強新農(nóng)合與醫(yī)保、民政救助在政策、服務(wù)管理和信息共享方面的有效銜接，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展。衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、發(fā)改、財政、民政、殘聯(lián)、人保、食藥監(jiān)、審計等部門要在轄區(qū)政府的領(lǐng)導下，密切配合，各負其責，共同推進本市新農(nóng)合工作。
??? 衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合工作主管部門，負責政策制定、實施、監(jiān)管、評估和考核等工作。
??? 農(nóng)業(yè)部門負責配合做好新農(nóng)合宣傳并協(xié)助開展籌資工作。
??? 發(fā)展改革部門負責將新農(nóng)合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，促進新農(nóng)合與經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展。推動加強農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善農(nóng)村醫(yī)藥價格監(jiān)管政策。
??? 財政部門負責安排落實新農(nóng)合補助資金。會同衛(wèi)生等部門研究制定相關(guān)政策，加強資金管理和監(jiān)督。
??? 民政部門負責農(nóng)村醫(yī)療救助有關(guān)工作和提供相關(guān)信息，配合推進農(nóng)村低保人員及其他困難農(nóng)民參加新農(nóng)合。
??? 殘聯(lián)配合做好農(nóng)村殘疾人參加新農(nóng)合工作。
??? 人力資源和社會保障部門負責新農(nóng)合經(jīng)管機構(gòu)人事政策的制定。負責城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新農(nóng)合有關(guān)政策的協(xié)調(diào)及信息互聯(lián)互通，共同搭建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的農(nóng)民醫(yī)療保障平臺。
??? 食品藥品監(jiān)管部門負責加強新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)藥品及醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管，保障藥品、醫(yī)療器械安全、有效。
??? 審計部門負責新農(nóng)合基金管理和使用情況的審計監(jiān)督。
??? 本意見自發(fā)文之日起施行，凡與本意見不一致的，以本意見規(guī)定為準。
上海市衛(wèi)生局
上海市農(nóng)業(yè)委員會
上海市發(fā)展和改革委員會
上海市財政局
上海市民政局
上海市殘疾人聯(lián)合會
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
上海市食品藥品監(jiān)督管理局
上海市審計局
二○一二年一月十日