各市、縣、自治縣衛(wèi)生健康委、財(cái)政局、人社局、醫(yī)保局、社保服務(wù)中心，海南醫(yī)學(xué)院各附屬醫(yī)院，委直屬各有關(guān)單位：
??? 為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委等六部門《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）要求，省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳、省人力資源社會保障廳、省醫(yī)療保障局、省社會保險(xiǎn)服務(wù)中心聯(lián)合制定了《海南省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施。
實(shí)施過程中遇到的有關(guān)問題，請向相關(guān)部門反映。
省衛(wèi)生健康委聯(lián)系人及電話：季海英，65388380；
省財(cái)政廳聯(lián)系人及電話：王轉(zhuǎn)，68503206；
省人力資源社會保障廳聯(lián)系及電話：王明珍，65375126；
省醫(yī)療保障局聯(lián)系人及電話：胡海燕，66262610;
省社會保險(xiǎn)服務(wù)中心聯(lián)系人及電話：竇建鋒，65370675。
海南省衛(wèi)生健康委員會?????????????海南省財(cái)政廳
海南省人力資源和社會保障廳???????海南省醫(yī)療保障局
海南省社會保險(xiǎn)服務(wù)中心
2023年7月27日
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（此件主動公開）
校對人：季海英
海南省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委等六部門《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）要求，加快推動我省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合工作實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、主要目標(biāo)
確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度，循序漸進(jìn)積極擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋率，逐步建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度。從2024年開始，各市縣在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1～3個(gè)百分點(diǎn)，到2035年，全人群、重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)覆蓋率分別達(dá)到75%和85%以上，簽約居民滿意度達(dá)到90%以上。
二、主要任務(wù)
（一）建立首診簽約式家庭醫(yī)生制度，推動有序就醫(yī)
1.實(shí)行家庭醫(yī)生登記備案制度。各市縣衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)建立家庭醫(yī)生登記備案管理制度，明確家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格確認(rèn)、登記備案、跟蹤管理、淘汰退出等要求。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生的歸口管理工作，面向各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開招募工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生等專業(yè)人員，登記入冊成為家庭醫(yī)生，報(bào)市縣衛(wèi)生健康委備案。家庭醫(yī)生基本信息應(yīng)向轄區(qū)居民公示，并由轄區(qū)居民自由選擇簽約醫(yī)生。
2.建設(shè)家庭醫(yī)生工作室。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)家庭醫(yī)生工作室建設(shè)，原則上與慢病站、健康小屋等共建共享，“一站式”提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。鼓勵結(jié)合社區(qū)網(wǎng)格化、村（居）委會功能配置，在農(nóng)村社區(qū)、城市小區(qū)建設(shè)家庭醫(yī)生工作室，采取定點(diǎn)、定人、定時(shí)方式，促進(jìn)家庭醫(yī)生深入社區(qū)開展巡回服務(wù)。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際工作需要在黨政機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇等功能社區(qū)建設(shè)家庭醫(yī)生工作室。
3.壓實(shí)首診簽約醫(yī)生健康守門人責(zé)任。首診家庭醫(yī)生要將保健康作為簽約服務(wù)的首要責(zé)任，24小時(shí)保持通訊暢通確保簽約居民需要時(shí)能聯(lián)系得上，并及時(shí)落實(shí)咨詢、首診、接診、分診和轉(zhuǎn)診、健康指導(dǎo)等工作職責(zé)。原則上，居民簽約后，其看病就醫(yī)，包括疾病篩查、臨床診療、康復(fù)隨訪、預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康管理等，均交由首診簽約家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處置，雙方建立長期依賴、遵守契約的服務(wù)關(guān)系。
4.引導(dǎo)居民參加基層首診簽約。經(jīng)首診家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的居民享有優(yōu)先就診、檢查、住院等便利服務(wù)。優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程，整合掛號、診療、檢驗(yàn)、檢查、取藥等付費(fèi)環(huán)節(jié)，實(shí)行一站式結(jié)算，減少排隊(duì)等候次數(shù)和時(shí)間。
5.做好簽約居民全程服務(wù)管理。家庭醫(yī)生對簽約居民的健康狀況全面掌握、全程管理，對超過自身業(yè)務(wù)范圍及能力、確需轉(zhuǎn)診的簽約居民，由家庭醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診建議，及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診，跟蹤上轉(zhuǎn)醫(yī)院治療過程，做好下轉(zhuǎn)接續(xù)性服務(wù)銜接。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診審核機(jī)制，明確轉(zhuǎn)診條件、程序和要求，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的合理性、合規(guī)性審核。
（二）強(qiáng)化“六個(gè)拓展”，擴(kuò)大服務(wù)供給
1.由全科向全專結(jié)合拓展。全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生的主力軍，其他類別臨床醫(yī)師（含內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等各臨床專業(yè)醫(yī)生）、鄉(xiāng)村醫(yī)生、退休臨床醫(yī)師均可以登記入冊成為家庭醫(yī)生。
2.由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向二、三級醫(yī)院拓展。鼓勵和引導(dǎo)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的二、三級醫(yī)院的全、專科臨床醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一起壯大簽約服務(wù)力量，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺開展簽約服務(wù)。
3.由公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展。在做好各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含診所）參與提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，滿足居民個(gè)性化多層次的健康服務(wù)需求。堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，鼓勵通過政府購買服務(wù)等方式，為社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)創(chuàng)造條件。
4.由團(tuán)隊(duì)簽約向與醫(yī)生個(gè)人簽約拓展。家庭醫(yī)生既可以個(gè)人為簽約主體，也可組建團(tuán)隊(duì)提供簽約服務(wù)。根據(jù)簽約居民的實(shí)際需求和醫(yī)療資源布局，合理組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，個(gè)人為主體進(jìn)行簽約的要加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支撐，注重團(tuán)隊(duì)與個(gè)人在簽約服務(wù)中共同發(fā)揮作用。
5.由固定1年簽約周期向靈活簽約周期拓展。簽約服務(wù)時(shí)間可由固定周期1年向靈活簽約周期轉(zhuǎn)變，簽約時(shí)間既可以是1年，也可以長于1年，甚至可以一次簽約2至3年，原則上按年度簽訂，以自然年度為服務(wù)周期，逐步建立靈活、穩(wěn)定、信任的簽約服務(wù)關(guān)系。
6.由管理慢性病向慢性病和傳染病共管拓展。既要做好高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理，也要提高新冠病毒感染、流感、登革熱、手足口病等傳染病識別和處置能力。將乙型肝炎等感染性疾病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，按照《乙型肝炎患者健康管理服務(wù)規(guī)范（試行）》提供健康服務(wù)。
（三）豐富服務(wù)內(nèi)容，提升群眾獲得感
1.統(tǒng)籌做好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。建立健全簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)接診并同步開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)制度。建立慢病簽約服務(wù)“防、篩、治、管”閉環(huán)工作機(jī)制，推進(jìn)以全科醫(yī)生為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機(jī)融合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生根據(jù)簽約居民健康狀況和服務(wù)需求，通過“七個(gè)一服務(wù)”加強(qiáng)健康管理，即建立一份居民健康檔案、簽訂一份協(xié)議書、開展一次健康評估、制定一個(gè)健康管理方案、確定一份服務(wù)時(shí)間表、發(fā)放一個(gè)聯(lián)系卡/表/服務(wù)手冊、傳播一個(gè)健康理念。鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力和群眾需求，按照相關(guān)診療規(guī)范開展符合相應(yīng)資質(zhì)要求的服務(wù)項(xiàng)目，拓展康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)、智能輔助診療等服務(wù)功能。
2.提供長期處方服務(wù)。落實(shí)基本藥物目錄管理等政策，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，鼓勵開展延伸處方服務(wù)，進(jìn)一步適應(yīng)簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關(guān)規(guī)定，符合條件的慢性病、疾病穩(wěn)定期的簽約患者，經(jīng)家庭醫(yī)生評估可申請辦理長期處方服務(wù)，原則上可開具不超過3個(gè)月長期處方。到2025年，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期處方服務(wù)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
3.提供中醫(yī)藥服務(wù)。將中醫(yī)藥服務(wù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，加強(qiáng)簽約團(tuán)隊(duì)中醫(yī)藥人員配置，鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥技術(shù)方法，提供中醫(yī)治未病服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的作用。
4.提供預(yù)約轉(zhuǎn)診隨訪服務(wù)。二三級醫(yī)院要預(yù)留一定比例的門診號源、住院床位等醫(yī)療資源，提前開放給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生?，F(xiàn)階段，各緊密型醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院要將不低于20%的專家門診號源提前14天開放給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上逐年提高號源投放比例，到2025年不低于30%。同時(shí)，要將一定比例的檢驗(yàn)檢查服務(wù)、住院床位提前開放給家庭醫(yī)生預(yù)約使用。牽頭醫(yī)院組織?？漆t(yī)生以“1+N”的形式包聯(lián)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對于簽約的慢病患者，?？漆t(yī)生每年至少參加1次面對面隨訪，同時(shí)獲得相應(yīng)補(bǔ)助。
5.提供健康咨詢服務(wù)。結(jié)合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務(wù)，包括健康評估、健康指導(dǎo)、健康宣教、疾病預(yù)防、就診指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，密切簽約雙方關(guān)系，增加互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。
6.提供上門服務(wù)。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結(jié)合實(shí)際提供上門治療、隨訪管理、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。在政策、技術(shù)、醫(yī)療安全保障到位的前提下，明確上門服務(wù)項(xiàng)目清單，完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。有條件的地區(qū)可為家庭醫(yī)生提供出診裝備、交通工具等，交由家庭醫(yī)生管理支配。
7.提供個(gè)性化簽約服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）應(yīng)根據(jù)服務(wù)能力和居民需求，在做好基本服務(wù)包的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包，提升服務(wù)針對性和延伸性，滿足群眾多樣化的健康服務(wù)需求，提高簽約居民服務(wù)獲得感。
（四）優(yōu)化服務(wù)方式，確保簽約實(shí)效
1.優(yōu)化基層簽約團(tuán)隊(duì)?；鶎蛹彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成。有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)。各緊密型醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立完善雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，由全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，逐年增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診號源和床位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作任務(wù)、工作流程、制度規(guī)范及成員職責(zé)分工，并定期開展績效考核。
2.鼓勵組合式簽約。各市縣要按照緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的網(wǎng)格化布局，積極引導(dǎo)牽頭醫(yī)院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，壯大基層簽約服務(wù)力量。積極為簽約居民提供“一站式”全專結(jié)合服務(wù)，大力推行“1+1+1”（1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、1所二級醫(yī)院、1所三級醫(yī)院）的組合簽約服務(wù)模式，加強(qiáng)全科和?？漆t(yī)生的協(xié)作，促進(jìn)基層醫(yī)防融合，增強(qiáng)簽約服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。
3.開展彈性化簽約。根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域。綜合考慮家庭醫(yī)生和服務(wù)團(tuán)隊(duì)力量、服務(wù)能力、服務(wù)半徑、家庭醫(yī)生工作強(qiáng)度、轄區(qū)居民結(jié)構(gòu)等多種因素，合理確定家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)量上限。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確簽約雙方的責(zé)任權(quán)利，列出服務(wù)清單。
4.突出重點(diǎn)人群健康管理。要將老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、乙肝和嚴(yán)重精神障礙患者等作為簽約服務(wù)重點(diǎn)人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。要按照分類分級原則，對合并基礎(chǔ)疾病的老年人實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)全覆蓋，加強(qiáng)與簽約老年人的聯(lián)系，做好健康管理和監(jiān)測，確保有需求時(shí)本人和家屬能及時(shí)聯(lián)系到家庭醫(yī)生。脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等要結(jié)合簽約意愿，做到應(yīng)簽盡簽。
5.推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)簽約。充分依托海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)、海南省三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)、海南省緊密型醫(yī)療聯(lián)合體管理信息系統(tǒng)等平臺和有關(guān)微信小程序，加強(qiáng)區(qū)域健康信息互通共享，建立“兩卡制”電子簽約檔案留存記錄，通過線上為簽約居民提供協(xié)議簽訂、健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，以及為簽約居民提供預(yù)約上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家號源、醫(yī)技檢查與床位等服務(wù)。信息系統(tǒng)記錄的服務(wù)行為，作為考核評價(jià)家庭醫(yī)生服務(wù)履約的重要指標(biāo)。積極推廣應(yīng)用人工智能等新技術(shù)。
6.鼓勵功能社區(qū)簽約。鼓勵各市縣對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行統(tǒng)籌，積極為黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇、學(xué)校、養(yǎng)老院等功能社區(qū)提供簽約服務(wù)，結(jié)合功能社區(qū)需求，協(xié)助建立健康體檢、評估和干預(yù)等制度，開展傳染病防控、健康生活方式、急救等培訓(xùn)，根據(jù)需要提供線上就醫(yī)咨詢、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等服務(wù)。
（五）提高能力，提升履約服務(wù)質(zhì)量
1.強(qiáng)化家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)體系。加強(qiáng)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，推進(jìn)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，擴(kuò)大家庭醫(yī)生隊(duì)伍。建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)臨床診療、健康管理、心理咨詢、康復(fù)治療、護(hù)理技能、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、中醫(yī)適宜技術(shù)等知識技能培訓(xùn)，提升家庭醫(yī)生開展常見病、多發(fā)病診療及慢性病防治管康能力。
2.增強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)功能。各市縣要對標(biāo)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》和《村衛(wèi)生室服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》，采取“包干分片”方式，推動緊密型醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開展聯(lián)合門診、聯(lián)合病房建設(shè)，持續(xù)提升服務(wù)能力，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)供給，推動基本醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。
3.提升全專結(jié)合醫(yī)防融合水平。各市縣要推動二、三級醫(yī)院設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)或選派?？漆t(yī)師直接參與服務(wù)，形成“1+1+1”三級協(xié)同工作模式，為簽約居民提供防治管康“一站式”的服務(wù)。充分發(fā)揮緊密型醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院專科診療、疾病診斷等技術(shù)優(yōu)勢，為區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐。家庭醫(yī)生要將患者健康管理融入日常診療工作中，增強(qiáng)簽約服務(wù)的協(xié)同性和綜合性。
4.增強(qiáng)簽約服務(wù)智能化。引入大數(shù)據(jù)分析、人工智能等方式，支持家庭醫(yī)生提升疾病診療處置能力。依托全省區(qū)域全民健康信息平臺和三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)項(xiàng)目，打通個(gè)人電子健康檔案、電子病歷等數(shù)據(jù)信息，支撐家庭醫(yī)生通過移動互聯(lián)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，打造線上線下結(jié)合方式，延伸家庭醫(yī)生服務(wù)空間和范圍。
（六）完善保障機(jī)制，提升服務(wù)動力
1.合理確定簽約服務(wù)費(fèi)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)。各市縣要根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的服務(wù)內(nèi)容，合理確定基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對服務(wù)包內(nèi)有明確定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可根據(jù)服務(wù)量測算費(fèi)用額度，對服務(wù)包內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、病情隨訪等管理服務(wù)測算成本計(jì)入費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)?；痉?wù)包項(xiàng)目設(shè)置要涵蓋基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和預(yù)約轉(zhuǎn)診、康復(fù)隨訪、用藥指導(dǎo)、急診急救等共性基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容；個(gè)性化服務(wù)包項(xiàng)目設(shè)置要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和簽約醫(yī)生的服務(wù)能力相適應(yīng)，圍繞居民需求“一人一策”，按照協(xié)議約定的服務(wù)包內(nèi)容，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定服務(wù)包總體收費(fèi)的基礎(chǔ)上給予一定比例的優(yōu)惠，未明確服務(wù)價(jià)格的項(xiàng)目經(jīng)履行相關(guān)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目程序?qū)徟?、賦碼后執(zhí)行，計(jì)入服務(wù)包收費(fèi)，并報(bào)省醫(yī)療保障局備案。原則上參保人員在選基本服務(wù)包的基礎(chǔ)上，只能疊加1項(xiàng)個(gè)性化服務(wù)包作為簽約服務(wù)包內(nèi)容。以功能社區(qū)作為簽約對象的，簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和簽約社區(qū)按照簽約服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次等協(xié)商確定，并報(bào)省醫(yī)療保障局備案。各市縣制定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包包括但不限于附件1中所列服務(wù)內(nèi)容。
2.明確服務(wù)包收付費(fèi)機(jī)制。簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。醫(yī)?；鹳徺I家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包中符合醫(yī)保基金支付范圍的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付，未參保人員由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)性化服務(wù)包中的診療項(xiàng)目，按現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和普通門診待遇醫(yī)保支付政策執(zhí)行，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保個(gè)人按規(guī)定予以支付。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保基金支出評價(jià)考核機(jī)制和結(jié)算辦法另行制定。鼓勵市縣對計(jì)劃生育特殊家庭成員、貧困人口、持證殘疾人等簽約服務(wù)費(fèi)的個(gè)人承擔(dān)部分由地方財(cái)政保障。積極探索引入商業(yè)保險(xiǎn)支持簽約服務(wù)，拓展籌資補(bǔ)償渠道。
3.健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機(jī)制。合理測算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，原則上將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的薪酬分配。二級以上醫(yī)院要在績效工資分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜。有條件的市縣可對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和參與簽約服務(wù)的二級以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導(dǎo)。繼續(xù)實(shí)施全科醫(yī)生特崗計(jì)劃，全面落實(shí)獎勵性績效工資設(shè)立全科醫(yī)生津貼要求，激勵全科醫(yī)生在簽約服務(wù)中發(fā)揮重要作用。
4.發(fā)揮基本醫(yī)保引導(dǎo)作用。探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按人頭預(yù)算，引導(dǎo)群眾主動在基層就診。探索將簽約居民“2+3”健康服務(wù)包疾病門診醫(yī)保基金支付部分按人頭預(yù)算給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），居民經(jīng)家庭醫(yī)生首診并合規(guī)合理轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，完善結(jié)余留用政策，結(jié)余基金用于績效激勵和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，調(diào)動各級各類醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的積極性。完善對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別化支付政策，合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷水平差距。
5.合理調(diào)整基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)先考慮體現(xiàn)分級診療、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。逐步提高家庭病床建床費(fèi)、家庭病床巡診費(fèi)、出診費(fèi)等體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。
三、組織實(shí)施
（一）強(qiáng)化屬地責(zé)任。各市縣要強(qiáng)化屬地責(zé)任，結(jié)合實(shí)際及時(shí)出臺具體實(shí)施方案，細(xì)化工作目標(biāo)和措施。要切實(shí)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保障制度，形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺、多種社會資源參與的工作機(jī)制。發(fā)揮村（居）委會公共衛(wèi)生委員會作用，指導(dǎo)建立村（居）委會公共衛(wèi)生委員會與家庭醫(yī)生“一對一”對接機(jī)制，協(xié)助家庭醫(yī)生開展轄區(qū)內(nèi)簽約服務(wù)，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。
（二）落實(shí)管理責(zé)任。各級衛(wèi)生健康行政部門要會同有關(guān)部門加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的組織管理，明確開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立退出機(jī)制。各級財(cái)政、醫(yī)保等相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)職責(zé)會同衛(wèi)生健康行政部門加強(qiáng)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的監(jiān)管。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)地理交通條件和服務(wù)人口，本著就近原則，合理劃分家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任區(qū)域，實(shí)行網(wǎng)格化管理，明確團(tuán)隊(duì)成員的具體項(xiàng)目包、工作任務(wù)、工作流程、制度規(guī)范及成員職責(zé)分工，并定期開展績效考核。
（三）加強(qiáng)考核評價(jià)。各級衛(wèi)生健康行政部門要會同有關(guān)部門加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的考核評價(jià)，將簽約服務(wù)人數(shù)、重點(diǎn)人群占比、續(xù)簽率、健康管理效果、服務(wù)質(zhì)量以及簽約居民滿意度等作為評價(jià)指標(biāo)，利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生開展工作評價(jià)，評價(jià)結(jié)果同經(jīng)費(fèi)撥付、績效分配等直接掛鉤。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(shí)情況納入各級衛(wèi)生健康行政部門對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的考核評價(jià)內(nèi)容。各市縣可在海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)（附件2）基礎(chǔ)上，根據(jù)本地工作進(jìn)度或目標(biāo)，確定具體考核指標(biāo)和目標(biāo)值。同時(shí)要發(fā)揮社會評價(jià)作用，拓展評價(jià)渠道，鼓勵簽約居民和社會人士代表參與簽約服務(wù)的日常考核和績效評價(jià)，相關(guān)反饋情況要及時(shí)向社會公布，作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）績效評價(jià)的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）的重要參考。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，擴(kuò)大簽約服務(wù)群眾知曉率，引導(dǎo)更多居民利用簽約服務(wù)。重點(diǎn)做好簽約服務(wù)內(nèi)涵內(nèi)容宣傳，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。注重發(fā)掘優(yōu)質(zhì)高效推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的典型案例，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮正面示范引導(dǎo)作用，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。開展家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）評優(yōu)爭先活動，注重挖掘服務(wù)質(zhì)量好、群眾認(rèn)可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生熱心服務(wù)群眾的良好形象。
本方案自2024年1月1日起執(zhí)行。
附件：1.海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)參考表
2.海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)
3.海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（樣式）
4.海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程
5.海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展情況表
附件1
海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)參考表
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適合
對象
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服務(wù)包類
型
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服務(wù)內(nèi)容
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服務(wù)頻次
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費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（元/人.年）
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合計(jì)
（元)
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醫(yī)保
（元)
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個(gè)人
（元)
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公衛(wèi)
（元)
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轄區(qū)內(nèi)所有居民（基本服務(wù)包）
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基本公衛(wèi)服務(wù)包
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1.完善居民健康檔案，內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。
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按需服務(wù)
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20
|
0
|
0
|
20
|
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2.0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢病患者重點(diǎn)人群分類專檔管理。
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按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）服務(wù)
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3.通過微信、公眾號等方式提供健康教育折頁、處方和手冊等資料，定期開展健康教育宣傳、引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識及必要的健康技能。
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按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）服務(wù)
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4.延伸處方，病情穩(wěn)定慢性病患者長處方（不超過3個(gè)月）。
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按需服務(wù)
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5.健康咨詢的解答和指導(dǎo)，指導(dǎo)適宜就醫(yī)途徑。
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按需服務(wù)
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6.開展家庭醫(yī)生簽約咨詢和個(gè)性化簽約服務(wù)宣傳。
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按需服務(wù)
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基本
醫(yī)療
服務(wù)
包
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1.為簽約城鄉(xiāng)居民提供疾病咨詢、識別評估、分診轉(zhuǎn)診服務(wù)。
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按需服務(wù)
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35
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25
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10
|
0
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2.為簽約居民協(xié)調(diào)聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，提供預(yù)約專家、床位和檢查檢驗(yàn)服務(wù)。
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按需服務(wù)
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3.為簽約居民提供康復(fù)隨訪和用藥指導(dǎo)服務(wù)。
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按需服務(wù)
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4.利用健康一體機(jī)為具有基礎(chǔ)疾病的簽約居民提供血糖（14.8元）和血脂（16.7元）測定，以及常規(guī)心電圖（7.2元）和尿常規(guī)檢查（3.5元）。
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1次/年
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5.為簽約居民提供急診急救相關(guān)服務(wù)，如聯(lián)系120、實(shí)施人工心肺復(fù)蘇術(shù)等。
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按需服務(wù)
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6.定期開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策宣傳，每季度不低于1次。
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4次/年
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合計(jì)
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55
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25
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10
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20
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65歲 及以 上老 年人
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個(gè)性化簽約服務(wù)包
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1.家庭巡診（含了解服務(wù)對象健康狀況，指導(dǎo)疾病治療和控制，進(jìn)行健康咨詢
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按現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和普通門診待遇醫(yī)保支付政策執(zhí)行，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保個(gè)人按規(guī)定予以支付。
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2.貼敷療法（中）
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1次/年
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3.拔罐（3個(gè)罐）
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1次/年
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4.?中醫(yī)辯證施膳指導(dǎo)（贈送5元脈圖診斷）
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4次/年
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高血
壓患
者
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個(gè)性化簽約服務(wù)包包
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1.家庭巡診（含了解服務(wù)對象健康狀況，指導(dǎo)疾病治療和控制，進(jìn)行健康咨詢)
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按現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和普通門診待遇醫(yī)保支付政策執(zhí)行，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保個(gè)人按規(guī)定予以支付。
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2.眼底照相
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1次/只/年
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3.電解質(zhì)（無機(jī)元素）測定
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1次/年
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4.血清γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶測定
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1次/年
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5.中醫(yī)辯證施膳指導(dǎo)（贈送5元脈圖診斷)
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4次/年
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糖尿
病患
者
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個(gè)性化簽約服務(wù)包
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1.家庭巡診（含了解服務(wù)對象健康狀況，指導(dǎo)疾病治療和控制，進(jìn)行健康咨詢)
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按現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和普通門診待遇醫(yī)保支付政策執(zhí)行，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保個(gè)人按規(guī)定予以支付。
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2.眼底照相
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1次/只/年
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3.糖化血紅蛋白
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1次/年
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4.中醫(yī)辯證施膳指導(dǎo)（贈送5元脈圖診斷)
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4次/年
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備注：各地可在“海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)參考表”基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗?shí)際制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，服務(wù)包內(nèi)容包括但不限于表中所列服務(wù)內(nèi)容，且不得減少相應(yīng)的最低服務(wù)頻次和要求。
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附件2
海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)
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一級指標(biāo)
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二級指標(biāo)
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評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
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指標(biāo)含義
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數(shù)據(jù)來源
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簽約數(shù)量指標(biāo)
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1.重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率
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每年增加1-3個(gè)百分點(diǎn)，2035年達(dá)到85%。
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統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)具有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議電子版或紙質(zhì)版的簽約居民人數(shù)占該區(qū)域重點(diǎn)人群數(shù)的比例。現(xiàn)階段重點(diǎn)人群包含老年人、孕產(chǎn)婦、０-６歲兒童、殘疾人、脫貧人口、納入計(jì)劃生育家庭特別扶助制度的獨(dú)生子女傷殘或死亡家庭的夫妻以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病乙肝和嚴(yán)重精神障礙患者。簽約服務(wù)是指相應(yīng)居民在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)具有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議電子版或紙質(zhì)版，并按照協(xié)議獲得了相應(yīng)服務(wù)。
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家簽信息系統(tǒng)結(jié)合現(xiàn)場抽查核實(shí)：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)*抽查真實(shí)率
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2.簽約服務(wù)覆蓋率
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每年增加1-3個(gè)百分點(diǎn)，2035年達(dá)到75%。
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統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)獲得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民人數(shù)（社區(qū)數(shù)）占該區(qū)域常住人口數(shù)（社區(qū)數(shù)）的比例。具體根據(jù)國家口徑調(diào)整。其中社區(qū)是指村委會、社區(qū)居委會。
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家簽信息系統(tǒng)結(jié)合現(xiàn)場抽查核實(shí)：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)*抽查真實(shí)率
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增加服務(wù)供給
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3.家庭醫(yī)生人數(shù)
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家庭醫(yī)生人數(shù)比上一年增加
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考查是否有序擴(kuò)大家庭醫(yī)生來源渠道?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生來源以全科醫(yī)生為主，包含其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生，及退休臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）。
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家簽信息系統(tǒng)結(jié)合現(xiàn)場抽查核實(shí)：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)*抽查真實(shí)率
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4.門急診服務(wù)對象中簽約居民占比
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占比較上一年增加
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考查簽約服務(wù)有無帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加門急診醫(yī)療服務(wù)供給。統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在該基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診就診總?cè)舜螖?shù)中，簽約居民診療人次占的比例。
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根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門急診記錄核查
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豐富服務(wù)內(nèi)涵
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5.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以開具慢性病長處方的機(jī)構(gòu)占比
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占比較上一年增加
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考查各地落實(shí)《國家衛(wèi)生健康委?國家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號）情況，患者有無通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約的家庭醫(yī)生開具長處方。統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在該地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，可開具慢性病長期處方的機(jī)構(gòu)數(shù)占比?，F(xiàn)場檢查時(shí)抽取機(jī)構(gòu)/團(tuán)隊(duì)簽約的高血壓和或糖尿病簽約患者，查看相關(guān)門診處方有無4-12周的處方量。
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根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門急診記錄核查
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6.牽頭醫(yī)院給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留號源的比例
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2024年達(dá)到20%，2025年達(dá)到30%
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考查各地醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體二級及以上醫(yī)院是否給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留20%號源，以后逐年提高號源投放比例，對確需轉(zhuǎn)診的簽約居民予以滿足。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)院對轉(zhuǎn)診簽約患者提供優(yōu)先就診服務(wù)。查看掛號平臺、預(yù)約平臺等號源分配情況。
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查看當(dāng)?shù)乜h域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院
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優(yōu)化服務(wù)模式
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7.家庭醫(yī)生簽約模式種類
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支持簽約模式的種類大于3類
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考查家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是否多樣化：有1-3年彈性化時(shí)長的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，開展二三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組合式簽約、互聯(lián)網(wǎng)簽約，支持以家庭和功能社區(qū)為單位的簽約。
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查看基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議
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8.簽約居民服務(wù)知曉率
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較上一年增加
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簽約居民對是否簽約、對簽約醫(yī)生和服務(wù)內(nèi)容的知曉情況。每個(gè)機(jī)構(gòu)/團(tuán)隊(duì)抽取簽約居民10名（或是簽約人數(shù)的5%），進(jìn)行問卷調(diào)查或電話調(diào)查，答對60%以上的題即算知曉，記為1人。
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問卷調(diào)查或電話調(diào)查
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服務(wù)效果
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9.簽約居民續(xù)約率
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較上一年增加
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簽約居民續(xù)約率=簽約居民續(xù)約人數(shù)/去年同一時(shí)間點(diǎn)簽約居民人數(shù)*100%。
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家簽信息系統(tǒng)結(jié)合現(xiàn)場抽查核實(shí)：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)*抽查真實(shí)率
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10.簽約居民滿意率
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較上一年增加，2035年達(dá)到85%。
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簽約居民對簽約服務(wù)基本滿意和滿意的人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的比例。每個(gè)機(jī)構(gòu)/團(tuán)隊(duì)抽取簽約居民10名（或是簽約人數(shù)的5%）。
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問卷調(diào)查或電話調(diào)查
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11.簽約高血壓患者血壓控制率
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≥40%
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核查簽約居民健康狀況的改善情況，評估簽約服務(wù)質(zhì)量和效果。
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系統(tǒng)隨機(jī)抽查
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保障
機(jī)制
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12.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包管理
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定性指標(biāo)，查看落實(shí)情況
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考查各地有無規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包收費(fèi)機(jī)制：1.各地和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的制定和公示情況。2.服務(wù)包應(yīng)根據(jù)居民需要包括相關(guān)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)內(nèi)容，以及長期處方、預(yù)約轉(zhuǎn)診等便民惠民舉措。3.各服務(wù)包具備相應(yīng)簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
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查看相關(guān)文件、佐證材料
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13.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)
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定性指標(biāo)，查看落實(shí)情況
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考查激勵機(jī)制的落實(shí)情況：1.簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。2.建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的撥付和分配機(jī)制：行政部門根據(jù)考核結(jié)果按照標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)向各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付資金，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)向各家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）分配資金。3.簽約服務(wù)費(fèi)用于參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的薪酬分配：原則上不低于70%。4.二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在績效工資分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜。5.落實(shí)全科醫(yī)生津貼。
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14.政策聯(lián)動
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定性指標(biāo)，查看落實(shí)情況
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探索將簽約居民“2+3”健康服務(wù)包疾病門診醫(yī)?；鹬Ц恫糠职慈祟^預(yù)算給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）。
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附件3
海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（樣式）
甲方：（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)) 主要負(fù)責(zé)人：
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）負(fù)責(zé)人： 執(zhí)業(yè)類別：
辦公電話： 手機(jī)：
微 信 號： 其他聯(lián)系方式：
上級（指導(dǎo)）醫(yī)院：1.（市縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 機(jī)構(gòu)名稱、聯(lián)系人及電話
2.（省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 機(jī)構(gòu)名稱、聯(lián)系人及電話
家庭醫(yī)生簽約簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員基本信息
乙方（類別：居民、家庭、功能社區(qū)）
乙方1（居民）：
姓名： 現(xiàn)住址：
電話： 身份證號碼:?
人員類型：
（人員類型：老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、乙肝、嚴(yán)重精神障礙患者，脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，一般人群）
乙方2（家庭）：
戶主姓名： 現(xiàn)住址：
電話： 身份證號碼:?
簽約家庭成員基本信息
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姓名
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身份證號碼
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電話
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與簽約人關(guān)系
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人員類型
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備注
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乙方3（功能社區(qū)）：
功能社區(qū)名稱： 地址：
負(fù)責(zé)人姓名及電話： 身份證號碼:?
單位人員數(shù)量： 名，其中重點(diǎn)人群類別及人數(shù)：
1. 2.
（重點(diǎn)人群：老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、乙肝、嚴(yán)重精神障礙患者）
為充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)變，逐步構(gòu)建科學(xué)合理就醫(yī)新秩序，增強(qiáng)群眾對基本衛(wèi)生服務(wù)的獲得感，本著平等、自愿、就近的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)乙方自愿向甲方申請開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并簽訂本協(xié)議。
一、服務(wù)期限：壹年（貳年、叁年），自 年 月 日起至 年 月 日止。服務(wù)期滿后可續(xù)約或另選家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）的，請?jiān)诜?wù)期滿前30日內(nèi)辦理簽約手續(xù)。
二、服務(wù)內(nèi)容：包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、合理用藥、中醫(yī)藥、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢、上門服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)等，具體內(nèi)容參考《海南省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》中“（三）豐富服務(wù)內(nèi)容，提升群眾獲得感”。
具體由各市縣衛(wèi)生健康委參照海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)參考表自行制定。
三、服務(wù)收費(fèi)：根據(jù)服務(wù)人數(shù)和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約對象付費(fèi)等分擔(dān)。
簽約對象分擔(dān)部分，居民或家庭在簽訂協(xié)議時(shí)支付（功能社區(qū)在簽訂協(xié)議30日內(nèi)支付）。其中，
（一）基本服務(wù)包
居民（是/否免交）按照 元/年/人* 年的標(biāo)準(zhǔn)支付，共計(jì) 元；
家庭（人口數(shù)≥2人，方可以家庭名義簽約），共 人，應(yīng)交 人，免交 人，按照 元/年/人* 年* 人的標(biāo)準(zhǔn)支付，共計(jì) 元；
功能社區(qū)（簽約人口數(shù)≥30人、以單位名義提供需服務(wù)人口花名冊、以單位負(fù)責(zé)人名義簽約的，方可以功能社區(qū)名義簽約）按照 元/年/人* 年* 人的標(biāo)準(zhǔn)支付，共計(jì) 元。
（二）個(gè)性化服務(wù)包
居民按照 元/年/人* 年的標(biāo)準(zhǔn)支付，共計(jì) 元；
家庭（人口數(shù)≥2人，方可以家庭名義簽約）按照 元/年/人* 年* 人的標(biāo)準(zhǔn)支付，共計(jì) 元；
功能社區(qū)（簽約人口數(shù)≥30人、以單位名義提供需服務(wù)人口花名冊、以單位負(fù)責(zé)人名義簽約的，方可以功能社區(qū)名義簽約）按照 元/年/人* 年* 人的標(biāo)準(zhǔn)支付，共計(jì) 元。
四、甲乙雙方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)
（一）甲方職責(zé)和義務(wù)
1.依托市（縣）-鎮(zhèn)街-村居三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為乙方開展服務(wù)宣傳，設(shè)立簽約服務(wù)宣傳專欄，發(fā)放相關(guān)宣傳資料，公示簽約服務(wù)政策、流程、內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)等。
2.在協(xié)議簽訂時(shí)，應(yīng)充分告知乙方約定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、期限和權(quán)利義務(wù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息，送達(dá)簽約服務(wù)聯(lián)系卡（各市縣自行制定）。
3.在簽約年度內(nèi)向乙方提供約定的服務(wù)內(nèi)容。
4.嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等提供服務(wù)。
5.開展上門醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要充分告知乙方醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并征得乙方同意后，方可提供上門醫(yī)療服務(wù)。
6.直接負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)監(jiān)督管理和績效評價(jià)。
7.在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)向乙方收取簽約服務(wù)費(fèi)，須開具規(guī)定的收費(fèi)票據(jù)。
8.按照國家有關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)乙方個(gè)人和家庭成員隱私。
（二）乙方權(quán)利和義務(wù)
1.自愿向甲方申請?zhí)峁┘彝メt(yī)生簽約服務(wù)。
2.簽約期限內(nèi)只能與1個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）簽訂服務(wù)協(xié)議，并對協(xié)議簽訂時(shí)提供的證件、資料的合法性和真實(shí)性負(fù)責(zé)。
3.接受甲方簽約服務(wù)宣傳，并將健康狀況、變化情況以及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方。
4.在簽約期限內(nèi)獲得約定的服務(wù)內(nèi)容。
5.積極參與、配合甲方開展基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和個(gè)性化健康管理等服務(wù)以及與疾病防治相關(guān)的各種活動。
6.如出現(xiàn)健康問題應(yīng)及時(shí)告知甲方，如需簽約家庭醫(yī)生上門服務(wù)，應(yīng)提前預(yù)約，并同意承擔(dān)上門服務(wù)過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
7.在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)（功能社區(qū)在簽訂協(xié)議30日內(nèi)支付）向甲方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)。
8.在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的醫(yī)療服務(wù)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
9.家庭成員新增或減少，住址、聯(lián)系方式變動，外出務(wù)工等應(yīng)及時(shí)告知甲方，以便甲方開展相關(guān)工作。
10.乙方作為服務(wù)對象應(yīng)該履行的其他義務(wù)。
五、其他事項(xiàng)
（一）本協(xié)議是甲乙雙方的真實(shí)意愿表示，對雙方具有法律約束力。如有違約，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
（二）如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商予以解決或由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解。協(xié)商不成或一方不愿協(xié)商，雙方均可向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效。
（四）本協(xié)議一式三份，甲、乙方和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）負(fù)責(zé)人各執(zhí)一份。
（五）本協(xié)議為試行版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
（以下無正文）
甲方簽字（簽章）: 年? 月? 日?
乙方簽字?： 年? 月? 日
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（個(gè)人）負(fù)責(zé)人簽字： 年? 月? 日
