??? 基本醫(yī)保是抗擊風(fēng)險(xiǎn)的重要依托，其可以通過大數(shù)法則將風(fēng)險(xiǎn)從個(gè)人分散至全體參保人，從而達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移并弱化的效果，實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)。
??? 一、公民是自己健康的第一責(zé)任人，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)是提升風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力的重要途徑。
??? 隨著人民生活方式的轉(zhuǎn)變，以及工作節(jié)奏的加快，糖尿病、心血管疾病、癌癥等部分疾病呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢(shì)，疾病風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，中國20-35歲人群中，中風(fēng)患者、痛風(fēng)患者、女性乳腺癌患者每10萬人分別增加14.44名、9.71名、3.65名，其中中國35歲以下人群的乳腺癌發(fā)病率不斷增加，其中農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率增長速度顯著高于城市地區(qū)。
??? 《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第六十九條規(guī)定“公民是自己健康的第一責(zé)任人”。第一責(zé)任人體現(xiàn)在兩方面：一方面，公民需要提升防未病的意識(shí)，樹立和踐行對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的健康管理理念，主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)，提高健康素養(yǎng)，加強(qiáng)健康管理；另一方面，也需要提升抗擊風(fēng)險(xiǎn)的能力，通過積極主動(dòng)治療，抗擊疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，通過參加醫(yī)療保險(xiǎn)，防范因病致貧、因病返貧的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
??? 其中基本醫(yī)保是抗擊風(fēng)險(xiǎn)的重要依托，其可以通過大數(shù)法則將風(fēng)險(xiǎn)從個(gè)人分散至全體參保人，從而達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移并弱化的效果，實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)。具體而言，2022年居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為960元/人/年，其中個(gè)人繳費(fèi)350元/人/年，而2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，居民次均住院費(fèi)用達(dá)8129元，住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例達(dá)到68.3%，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人住院負(fù)擔(dān)顯著下降?？梢?，基本醫(yī)保可通過“個(gè)人小繳費(fèi)、群體共分擔(dān)”的大數(shù)法則，提升公民疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。
??? 二、建立覆蓋全民的基本醫(yī)保制度，是對(duì)公民健康權(quán)的保障，而參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是公民應(yīng)盡的義務(wù)。
??? 《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確“國家和社會(huì)尊重、保護(hù)公民的健康權(quán)”，因此建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是國家保護(hù)公民健康權(quán)的重要舉措。
??? 從國際醫(yī)療保險(xiǎn)的參保原則來看，日本、韓國等絕大多數(shù)國家/地區(qū)社會(huì)公共保險(xiǎn)均采用全面強(qiáng)制參保的參保原則，即不論參保對(duì)象的職業(yè)、年齡、收入等差異，公民均強(qiáng)制納入法定醫(yī)療保險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)。部分國家實(shí)施部分強(qiáng)制參保，以德國為例，德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定年收入低于66600歐元（2023年參保限額）的所有公民[1]，均有義務(wù)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但年收入高于該標(biāo)準(zhǔn)的參保人及其家屬可自主選擇參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人保險(xiǎn)。再如美國，Medicare是美國公共醫(yī)療保險(xiǎn)的重要部分，其主要針對(duì)65級(jí)以上的老年人，Medicare包括四部分，其中，A部分覆蓋基本醫(yī)療服務(wù)，為強(qiáng)制性項(xiàng)目；B、C、D覆蓋更多的醫(yī)療服務(wù)和自付部分，為自愿性項(xiàng)目?？梢?，即使是實(shí)施部分強(qiáng)制參保的國家，對(duì)于大部分人群的基本健康仍然采用強(qiáng)制參保，充分說明了通過強(qiáng)制參保建立覆蓋全民的公共醫(yī)保是對(duì)公民基本健康權(quán)的保障。
??? 《中華人民共和國憲法》亦指出“任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利，同時(shí)必須履行憲法和法律規(guī)定的義務(wù)”。從居民參保的權(quán)利和義務(wù)來看，居民參保的權(quán)利廣泛。首先，居民參?？上碛幸欢ㄘ?cái)政補(bǔ)貼。近年來，各級(jí)財(cái)政進(jìn)一步加大對(duì)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的補(bǔ)助力度，2018年-2023年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由490元上升到640元，2023年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元，財(cái)政補(bǔ)助每人每年不低于640元。個(gè)人籌資和財(cái)政補(bǔ)貼的比例為1:1.7。
??? 其次，為滿足居民基本醫(yī)療需求，居民醫(yī)保待遇也在不斷提升，一方面，待遇范圍不斷擴(kuò)大，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)6年開展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，累計(jì)將446種創(chuàng)新藥品通過談判新增進(jìn)入目錄，通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，2022年累計(jì)為患者減負(fù)2100余億元。另一方面，待遇水平不斷提升，居民醫(yī)保三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例分別從2018年的59.3%、69.1%、76.2%[2]上升至2022年的63.7%、71.9%和80.1%[3]。
??? 此外，居民除基本保障之外還可享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療救助等保障內(nèi)容。基于上述權(quán)利，居民也應(yīng)當(dāng)履行相應(yīng)義務(wù)，依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
??? 三、自愿參保不符合保險(xiǎn)的基本邏輯，不利于基金抗擊風(fēng)險(xiǎn)能力的持續(xù)穩(wěn)定，不利于健康公平的實(shí)現(xiàn)。
??? 自愿參保雖然能夠規(guī)避需求異質(zhì)下的福利損失，但是有悖于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”理論，易出現(xiàn)“逆向選擇”問題[4]，即健康不投保、生病才投保，這不利于穩(wěn)定基本醫(yī)保的參保率，也不利于基金的穩(wěn)定性和持續(xù)性，進(jìn)而弱化基本醫(yī)保分散風(fēng)險(xiǎn)、保障基本健康權(quán)的能力。
??? 此外，除了逆向選擇問題外，自愿參保下低收入人群可能更不易被保險(xiǎn)覆蓋。而相關(guān)研究指出，醫(yī)療保險(xiǎn)可通過分擔(dān)患者財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，緩解醫(yī)療服務(wù)利用不平等[5]，進(jìn)而維護(hù)健康，是影響健康水平及健康不平等的重要因素[6][7]，若低收入人群無法被保險(xiǎn)覆蓋，則在醫(yī)療服務(wù)利用上將進(jìn)一步被其他收入群體拉開差距，進(jìn)而加劇健康不平等。
??? 因此通過多種方式強(qiáng)制參保，不僅有利于基本醫(yī)保強(qiáng)化分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，同時(shí)也可一定程度消除醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來的健康不平等，進(jìn)而促進(jìn)健康公平。
??? 四、強(qiáng)制參保法制化，讓建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有法可依，讓公民的權(quán)利與義務(wù)進(jìn)一步明晰。
??? 從全球?qū)嵺`來看，日本、德國、臺(tái)灣等典型國家或地區(qū)普遍通過立法形式，建立“強(qiáng)制參保”的參保原則，以形成持續(xù)穩(wěn)定的籌資機(jī)制、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。以日本法定醫(yī)保為例，日本在其《國民健康保險(xiǎn)法》中明確規(guī)定“市町村區(qū)域內(nèi)擁有住所且沒有參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人，必須參加所在地的國民健康保險(xiǎn)”，即對(duì)所有日本公民實(shí)施強(qiáng)制參保。
??? 目前，我國醫(yī)療保障法正處在立法階段，“醫(yī)療保障法（征求意見稿）”第十二條指出“國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，其中，“依法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”的表述對(duì)居民參保的義務(wù)未清晰描述，因此建議可進(jìn)一步調(diào)整為“用人單位和職工、城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)依法按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”，通過醫(yī)療保障法修訂進(jìn)一步明晰公民參保的權(quán)利與義務(wù)，并為建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度提供法律保障。