各地、州、市醫(yī)療保障局：
??? 為加強處方流轉全流程監(jiān)管，嚴厲打擊虛假處方欺詐騙保行為，更好地保障廣大參保人員權益，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法（國家醫(yī)療保障局令第3號）》《國家醫(yī)療保障局辦公室關于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，現(xiàn)就進一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理通知如下：
??? 一、嚴格處方外配管理
???? （一）定點醫(yī)療機構應按照《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應當為參保人提供必要的處方外配服務并加強管理。定點醫(yī)療機構應按要求將藥品外配處方上傳醫(yī)保電子處方中心，并將電子處方打印成紙質處方（簽字或蓋章），方便老年人等有需求的參保人持紙質處方前往定點零售藥店購藥。定點醫(yī)療機構應定期匯總分析涉及參保人的外配處方情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員處方行為不規(guī)范的予以提醒、批評和教育，發(fā)現(xiàn)參保人冒名開藥、重復開藥、超量開藥或利用醫(yī)保報銷待遇轉賣藥品的，及時向當?shù)蒯t(yī)保部門舉報。
??? （二）定點零售藥店為參保人調劑外配處方時，應從醫(yī)保電子處方中心下載本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構的外配處方，認真核準處方用藥信息、有效期等以及參保人信息，按處方進行調劑，并存檔備查。定點零售藥店應按照藥品追溯碼應用相關要求掃碼結算，確保調劑外配處方藥品可追溯。發(fā)現(xiàn)電子處方或追溯碼存在問題的，應當及時向當?shù)蒯t(yī)保部門反映。
??? （三）外配處方有效時間及用量嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》：電子處方3日有效，特殊情況（如異地取藥）需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限。處方用量一般不得超過7日，急診處方用量一般不得超過3日，長期處方適用于臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的慢性病患者，根據(jù)患者診療需要，長期處方量一般在4周內；根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當延長，最長不超過12周。
??? 二、加強外配處方審核
???? （一）定點零售藥店應配備取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，負責處方審核工作。處方審核人員應熟悉各類藥品的適應證、禁忌證、用法用量等知識，且注冊地在該零售藥店所在地，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內。
??? （二）處方審核內容包括處方的合法性（如來源、格式、簽字等是否符合規(guī)定）、用藥合理性（如藥物配伍禁忌、超劑量用藥等情況）。對于存在疑問或不符合規(guī)定的處方，不得調配，并及時與處方醫(yī)生溝通或要求患者返回開具處方的醫(yī)療機構進行確認。
??? （三）定點零售藥店應建立外配處方對賬制度，詳細記錄處方來源醫(yī)療機構名稱、醫(yī)生姓名、處方日期等信息，定期與醫(yī)療機構對賬，對用藥頻次高、結算費用大的患者要定期回訪，了解用量用法和治療效果，發(fā)現(xiàn)異常的應及時向當?shù)蒯t(yī)保部門反映。
??? 三、規(guī)范外配處方流轉
??? （一）各統(tǒng)籌地區(qū)應按照《國家醫(yī)療保障信息平臺醫(yī)保電子處方中心定點醫(yī)藥機構接入規(guī)范》，盡快完成醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店信息系統(tǒng)接入，確保電子處方順暢流轉。自2025年1月1日起，提供門診統(tǒng)籌、慢特病、“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉藥品外配處方，不再接受紙質處方。
??? （二）各統(tǒng)籌地區(qū)應將醫(yī)保藥品外配處方管理情況納入?yún)f(xié)議管理范疇，壓實定點醫(yī)藥機構管理責任。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接，常態(tài)化開展合規(guī)性審查，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時處理。
??? （三）各統(tǒng)籌地區(qū)應加強外配處方日常審核，定期組織定點醫(yī)療機構與定點零售藥店外配處方之間“對賬”，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，按照相關規(guī)定進行協(xié)議處理、行政處罰、移送司法機關等。對外配處方量多、金額較大或數(shù)據(jù)異常波動的定點醫(yī)藥機構要重點加強政策指導和監(jiān)督檢查。
??? 四、組織人員培訓
???? （一）定點醫(yī)藥機構應定期組織執(zhí)業(yè)藥師和藥學技術人員參加處方管理相關培訓。培訓內容包括最新的醫(yī)保政策、藥品管理法規(guī)、處方管理辦法、藥師審方技能、合理用藥知識和“雙通道”藥品管理等。
??? （二）定點醫(yī)藥機構應鼓勵員工積極參加藥學繼續(xù)教育活動，不斷提高業(yè)務水平，確保在處方管理過程中能夠準確履行職責。
??? 五、開展專項檢查
???? （一）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要將檢查定點醫(yī)療機構和定點零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關行動，2024年12月底前，針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。
??? （二）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要依托大數(shù)據(jù)分析，做到紙質處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復超量開藥的必查，單體定點醫(yī)療機構紙質處方開方多的必查，重點科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。檢查發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)藥機構和參保人違法違規(guī)問題，要依法依規(guī)快查快處。
??? （三）各統(tǒng)籌地區(qū)要加強參保人的健康和法治教育，堅決打擊醫(yī)患合謀欺詐騙保，對參與欺詐騙保的參保人要綜合采取信用評價、減少醫(yī)保服務便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索適當調整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇。對存在違規(guī)違法問題的，依法追究相應責任。
??? 各地要高度重視全面加強醫(yī)保藥品外配處方管理工作的重要意義，督促指導定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按要求做好醫(yī)保電子處方中心接入和外配處方管理，同步加大相關政策宣傳和典型案例曝光，引導參保人積極配合，形成良好工作氛圍。工作中遇有重大情況，及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2024年10月18日