??? 依據國務院辦公廳《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《甘肅省國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》和《中共甘肅省委、甘肅省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，我省編制了《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）?！兑?guī)劃》明確了“十四五”時期全省醫(yī)保重點工作的16個指標，包括13個預期性指標和3個約束性指標。
??? 一、全力推進全民參保。參保是享受待遇的前提，不參保無法享受醫(yī)保待遇?！兑?guī)劃》采用了“基本醫(yī)療保險參保率（%）”指標，是指城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險的人數占應參?？側藬档谋戎?。為擴大醫(yī)保待遇享受面，《規(guī)劃》確定“十四五”期間，基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上，鞏固參保率，改善參保質量。這是力爭實現(xiàn)全民參保，人人享有基本醫(yī)療保障的目標，也是有效防止因病致貧因病返貧的有效手段。
??? 雖然“十三五”、“十四五”規(guī)劃中基本醫(yī)療保險參保率都是保持在95%以上，但是“十四五”時期的質量更高。一是參保政策更加完善。推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內的靈活就業(yè)人員參保方式，穩(wěn)步做實全民參保計劃，鞏固提高參保率。二是參保服務更優(yōu)。通過醫(yī)保與稅務、商業(yè)銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道，群眾辦理參保更加便捷。三是參保管理更智慧。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數據共享交換機制，實現(xiàn)全國參保信息互聯(lián)互通，加強部門數據比對，重復參保、漏保、斷保將進一步減少。完善覆蓋全民的參保數據庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。四是基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)更加順暢。適應人口流動和就業(yè)轉換需要，暢通跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)渠道，推進基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)經辦服務。
??? 二、持續(xù)維護基金安全?！兑?guī)劃》采用了“基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入”和“基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出”指標。明確提出了“兩個更加適應”的要求，即基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入規(guī)模與經濟社會發(fā)展水平更加適應，基金支出規(guī)模與基金收入水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應。量力而行，盡力而為。既要穩(wěn)妥提高醫(yī)保繳費水平、增加基金可支付能力，又要考慮經濟社會發(fā)展水平、群眾收入水平和可承受力。既要盡最大努力讓參保群眾享受到高質量的醫(yī)保待遇，又要確保醫(yī)?；鸢踩?、可持續(xù)。
??? “十三五”末，我省基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入達到341億元?！笆奈濉逼陂g，一方面，要考慮經濟增速預期放緩，企業(yè)盈利、居民增收、財政增收的難度都在加大，基金收入要適應經濟發(fā)展新階段要求，與各方承受能力相匹配。同時，要研究完善更加科學合理的籌資分擔機制，使繳費基數更加規(guī)范，籌資負擔更加均衡。通過區(qū)域間統(tǒng)籌調劑，實現(xiàn)醫(yī)?；I資與經濟社會發(fā)展的良性循環(huán)。
??? 《規(guī)劃》同樣提出，基本醫(yī)療保險基金支出規(guī)模要與經濟發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求相適應。醫(yī)?；鸸芾碓瓌t是“以收定支、收支平衡、略有結余”，基金支出規(guī)模受制于基金收入規(guī)模，也就是與經濟發(fā)展水平相適應?！笆濉蹦?，我省基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出283億元?！笆奈濉逼陂g，受人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療技術發(fā)展等因素影響，群眾基本醫(yī)療需求日益增長。醫(yī)保充分發(fā)揮戰(zhàn)略購買職能作用，采用管用高效的支付機制，提高基金使用效能，保障基金安全，更好地滿足群眾基本醫(yī)療需求。
??? 三、有效鞏固醫(yī)保待遇?！兑?guī)劃》確定了“職工基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例（%）”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例（%）”“重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例（%）”“個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例（%）”等4個指標?！笆奈濉逼陂g職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例保持穩(wěn)定，重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例維持在70%，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降到27%，建立重大疾病保障制度，推進糖尿病、高血壓病用藥保障，有效建立防范因病返貧和因病致貧機制。
??? “職工和居民基本醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例”是指醫(yī)?；鹬Ц督痤~占參保人住院發(fā)生的符合醫(yī)保報銷政策范圍內費用的比例。所謂政策范圍內費用，就是住院總費用中扣除醫(yī)保目錄外、起付線等費用后的部分?！笆濉睍r期，我省職工基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例達到82%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例達到72%。雖然，報銷比例保持穩(wěn)定，但“十四五”期間，醫(yī)保目錄將更加統(tǒng)一規(guī)范，集中帶量采購藥品耗材降價等政策效果疊加，同樣的住院報銷比，保障范圍將逐步擴大、個人實際負擔將有效減輕，整體保障質量是提升的。另外，隨著職工醫(yī)保門診共濟保障機制的健全，重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的建立，保障能力將有進一步增強。
??? “重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例”是指，重點救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，在年度救助限額內按一定比例給予救助。醫(yī)療保障制度體系以醫(yī)療救助為托底，保障困難群眾基本醫(yī)療權益?！兑?guī)劃》提出，重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例維持在70%，保持“十三五”末水平。醫(yī)療保障“三重保障”制度在脫貧攻堅中發(fā)揮了重要作用，但因病返貧風險長期存在?！笆奈濉逼陂g，需要持續(xù)關注重點救助人群，建立防范因病返貧、因病致貧長效機制，精準界定、識別救助對象，保持醫(yī)療救助政策穩(wěn)定。同時，隨著多層次醫(yī)療保障體系完善，慈善捐贈、醫(yī)療互助的發(fā)展，將調動更多力量為困難群眾提供救助。
??? “個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例”反映了個人醫(yī)療支出負擔情況。衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出三部分構成?！兑?guī)劃》提出，到2025年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例為27%，低于“十三五”末的28.74%。這一約束性指標，是對未來個人醫(yī)療支出負擔情況的合理預判?！笆濉币詠恚罕娊】捣招枨蟾佣鄻踊?，衛(wèi)生總費用持續(xù)增長，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例呈下降趨勢，但降幅趨緩?！笆奈濉逼陂g，隨著多層次醫(yī)療保障體系完善，基本醫(yī)療保險待遇保障水平提升、醫(yī)療救助資金規(guī)模擴大、商業(yè)健康保險迅速發(fā)展、醫(yī)療互助加快發(fā)展等，將有效對沖醫(yī)療費用增長，個人醫(yī)療支出負擔將穩(wěn)中有降。
??? 四、努力減輕就醫(yī)負擔?！兑?guī)劃》明確了“實行按疾病診斷相關分組付費或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例（%）”“公立醫(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%）”“公立醫(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%）”“藥品集中帶量采購品種（個）”和“高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類）”等5個指標。
??? 第一類是支付方式改革指標?！皩嵭邪醇膊≡\斷相關分組付費或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例”是指，按疾病診斷相關分組付費（CHS-DRG）、區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）的住院費用占全部住院費用的比重。
??? 國家醫(yī)療保障局在《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》工作目標中提出“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”。
??? 實現(xiàn)全省各統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP付費醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內住院醫(yī)?；鹬С霰壤_到70%，意味著各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)開展住院服務的醫(yī)保定點醫(yī)療機構將符合條件的病種全部按照DRG/DIP付費模式進行結算，定點醫(yī)療機構更加注重內涵發(fā)展、更加注重成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值運營模式基本建立，醫(yī)院精細化管理進一步提升，醫(yī)保基金使用效能進一步提高。
??? 第二類是藥品“集采”改革指標?！肮⑨t(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例”和“公立醫(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例”，決定了藥品耗材集中帶量采購規(guī)模，是開展集中帶量采購的基礎。
??? 《規(guī)劃》明確，到2025年公立醫(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購藥品（不含中藥飲片）金額占比、耗材金額占比分別達到90%和80%?！笆濉蹦?，公立醫(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占比已經達到85%?！笆奈濉逼陂g，隨著集中帶量采購品種擴圍、省級招采平臺建成使用，公立醫(yī)療機構使用的所有藥品（不含中藥飲片）均可通過省級藥品集中采購平臺采購，帶動高值醫(yī)用耗材采購的提升。平臺采購比例的上升，有利于全面規(guī)范采購行為，凈化醫(yī)藥領域氛圍，促進醫(yī)藥產業(yè)正當競爭、健康發(fā)展，最終使人民群眾獲得更有價值的醫(yī)藥服務并減輕就醫(yī)經濟負擔。
??? “藥品集中帶量采購品種（個）和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類）”，反映了集中帶量采購的范圍和規(guī)模。集中帶量采購是減輕群眾醫(yī)療費用負擔、提升用藥質量、引導醫(yī)藥行業(yè)健康、助力公立醫(yī)療機構改革的重大舉措。“十三五”期間，我省藥品集中帶量采購品種達120個，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達3類。集中帶量采購工作穩(wěn)步推進、成效初現(xiàn)，有效減輕參保群眾的就醫(yī)負擔。同時，藥品一致性評價提速為擴大帶量采購范圍奠定了基礎，符合集中帶量采購條件的藥品品種越來越多?！兑?guī)劃》要求，到2025年省級藥品集中帶量采購品種達到500個以上，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達到5類以上?！笆奈濉逼陂g，藥品耗材集中帶量采購進入常態(tài)化、制度化，全國統(tǒng)一規(guī)范的藥品集中采購市場逐步建立，配套措施和保障措施更加完善，集采范圍持續(xù)擴大，給參保群眾帶來更多獲得感、幸福感。
??? 五、加快實現(xiàn)便捷服務?！兑?guī)劃》采用了“住院費用跨省直接結算率（%）”“住院費用省內異地直接結算率（%）”“醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率（%）”“醫(yī)療保障政務服務事項窗口可辦率（%）”等4個指標。
??? “住院費用跨省直接結算率”是指，跨省住院費用直接結算人次數占跨省結算人次數的比例。醫(yī)療費用跨省直接結算是解決流動人口便捷就醫(yī)問題、促進人力資源流動、促進社會公平的重要舉措?！兑?guī)劃》明確，到2025年住院費用跨省直接結算率達到70%以上。“十三五”末，我省住院費用跨省直接結算率達到51.7%?！笆奈濉逼陂g，隨著醫(yī)保信息化、標準化建設完成，住院費用跨省直接結算將更加便捷，門診醫(yī)保費用跨省直接結算覆蓋面也將顯著擴大，可以更好滿足群眾就醫(yī)需求，尤其是惠及流動人口和異地安置人員。
??? “省內異地直接結算率”是指，住院費用省內異地直接結算人次占全部住院省內異地就醫(yī)人次的比例?！兑?guī)劃》明確，到2025年住院費用省內異地直接結算率達到90%以上?！笆濉蹦?，我省省內異地直接結算率達到70%?！笆奈濉逼陂g，為持續(xù)深化醫(yī)療保障“放管服”改革，推進“省內無異地”，省醫(yī)保局印發(fā)了《關于進一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)聯(lián)網直接結算工作的通知》（甘醫(yī)保函〔2021〕329號），著力推進省內異地直接結算，有效解決群眾返回參保地手工報銷周期長的問題。
??? “醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率”是指，醫(yī)療保障服務事項中，可以通過網上辦理的事項數量占比。醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率被列為“十四五”時期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標，線上可辦包括全程線上可辦和非全程線上可辦?！叭叹€上可辦”指從遞交資料到完成辦理整個過程，服務對象可以不到現(xiàn)場，實現(xiàn)“零跑腿”?！胺侨叹€上可辦”指部分環(huán)節(jié)（例如預審、申請等）可在線上辦理。隨著全國醫(yī)保信息平臺全面建成并投入使用，醫(yī)保電子憑證得到普遍應用，醫(yī)保經辦服務和網上政務服務平臺有效銜接，參保、繳費、報銷等常規(guī)服務均可在網上完成，醫(yī)保經辦服務將更加智能、便捷、高效。截至2021年底，全程線上可辦率85%，非全程線上可辦率88%?！笆奈濉逼陂g我省醫(yī)療保障政服務服事項線上可辦率達到100%。
??? “醫(yī)療保障政務服務事項窗口可辦率”強調了醫(yī)保服務要對所有參保人公平、可及。《規(guī)劃》明確，到2025年醫(yī)療保障政務服務事項窗口可辦率達到100%。作為約束性指標，要求所有的醫(yī)療保障政務服務事項均可在窗口辦理，堅持傳統(tǒng)服務方式與創(chuàng)新并行，不斷改進傳統(tǒng)服務方式，建立專用通道，在推進醫(yī)保線上智能化服務的同時，繼續(xù)保留老年人及特殊人群熟悉的傳統(tǒng)人工服務方式，統(tǒng)籌優(yōu)化服務使線上線下一體化，將醫(yī)療保障作為民生工程體現(xiàn)在服務方式上的多樣化、人性化，進一步提升人民群眾獲得感、幸福感。