根據(jù)市新農(nóng)合管理委員會辦公室《關(guān)于做好全市2011年新農(nóng)合實施方案編制工作的若干意見（試行）》文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定漢臺區(qū)2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷方案。
一、基金分配及使用原則
新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌報銷基金、門診統(tǒng)籌報銷基金和風(fēng)險基金三部分。其中，參合農(nóng)民個人繳納的參合資金全部作為其門診統(tǒng)籌報銷基金。住院統(tǒng)籌報銷基金用于大病統(tǒng)籌報銷，門診統(tǒng)籌報銷基金用于普通門診統(tǒng)籌和特殊慢性病非住院定額報銷。用于住院報銷的基金和用于門診報銷的基金實行分賬管理。
二、新農(nóng)合報銷模式
按照省市的文件規(guī)定，2011年，我區(qū)報銷模式為“住院統(tǒng)籌報銷﹢門診統(tǒng)籌報銷”。
三、新農(nóng)合報銷封頂線
新農(nóng)合報銷封頂線實行以個人為單位封頂，參合農(nóng)民每人每年不超過30000元。對達到封頂線的個人，新農(nóng)合不再進行特殊慢性病非住院定額報銷、住院二次報銷。
四、新農(nóng)合用藥目錄
（一）縣級及縣級以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)
新農(nóng)合用藥目錄統(tǒng)一使用《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》。
（二）縣以下新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)
新農(nóng)合用藥目錄統(tǒng)一使用由《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2008版、試行）》、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試行）》（陜衛(wèi)藥發(fā)【2010】356號）共同組成的“全省新農(nóng)合報銷藥物目錄”。目錄所涉及藥物全部納入新農(nóng)合報銷范圍。
五、新農(nóng)合住院統(tǒng)籌報銷辦法
新農(nóng)合住院統(tǒng)籌報銷采用單病種定額付費和非單病種按比例報銷兩種辦法，在新農(nóng)合定點醫(yī)院以“直通車”報銷方式結(jié)算。
（一）單病種定額付費管理
單病種定額付費的報銷標(biāo)準(zhǔn)及管理按照《漢中市新農(nóng)合單病種定額付費管理標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》及《市新農(nóng)合管委會辦公室、市衛(wèi)生局關(guān)于進一步加強單病種定額付費管理的意見》（漢合療辦發(fā)〔2010〕12號）的要求執(zhí)行。
（二）非單病種按比例報銷
1、區(qū)境內(nèi)一級定點醫(yī)院：起付線為100元；起付線以上符合規(guī)定的住院費用按75%報銷。
2、區(qū)境內(nèi)二級定點醫(yī)院：甲等醫(yī)院起付線為300元，其他二級醫(yī)院（含未評定等級但按照二級醫(yī)院管理的醫(yī)院執(zhí)行或參照執(zhí)行二級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院）起付線為250元；起付線以上符合規(guī)定的住院費用按60%。
3、市境內(nèi)三級定點醫(yī)院：起付線為1500元；起付線以上符合規(guī)定的住院費用按45%報銷。
4、區(qū)境外（市境內(nèi)）一、二級定點醫(yī)院：起付線為450元；起付線以上符合規(guī)定的住院費按60%報銷。
5、市境外的各級新農(nóng)合定點醫(yī)院（除陜西省省級定點）：起付線為1500元；起付線以上符合規(guī)定的住院費按40%報銷。
6、陜西省省級定點醫(yī)院實行起報點制度，納入可報銷范圍的住院費未達到起報點的不予報銷，達到起報點者，符合規(guī)定（起報點以上及以下）的費用按比例報銷。具體標(biāo)準(zhǔn)為省定點三級醫(yī)院起報點為5000元，省定點二級醫(yī)院起報點為3500元，眼、耳鼻喉科疾病在省級醫(yī)院住院起報點為3500元，14歲以下兒童起報點按同級醫(yī)院的60%計算；陜西省省級定點醫(yī)院報銷比例為40%。
（三）新農(nóng)合住院報銷的其它規(guī)定
1、當(dāng)年出生的新生兒住院費的報銷：母親參合年度內(nèi)出生的新生兒住院，可隨參合母親享受農(nóng)合的報銷政策。
2、百歲及百歲以上參合老人住院的，達到起付線且符合新農(nóng)合報銷政策的費用，減除起伏線后實行100%報銷。
3、外傷住院費用報銷比例在同級別醫(yī)院的基礎(chǔ)上降低15個百分點。
4、在市境外的各級新農(nóng)合定點醫(yī)院（含陜西省省級定點醫(yī)院）住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線或起報點的病例，實行保底報銷。實際報銷比例應(yīng)不低于10%，即在按報銷方案計算后，如果參合農(nóng)民實際報銷所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底報銷比例，則按照保底報銷比例給予報銷。
5、血液及血液制品費用的報銷：屬單病種的按30%的比例由新農(nóng)合基金另行支付報銷，70%自費；屬非單病種的按50%納入住院費用按醫(yī)院等級的比例報銷。
6、醫(yī)用材料費的報銷：參合患者住院期間使用一次性醫(yī)用材料的，其費用累計在2000元以內(nèi)的（含2000元），全部納入住院費用按醫(yī)院級別的比例報銷；累計費用高于2000元的：屬國產(chǎn)的一次性醫(yī)用材料，按50%納入住院費用按醫(yī)院等級的比例報銷，屬進口的（含中外合資企業(yè)）一次性醫(yī)用特殊材料按30%納入住院費用按醫(yī)院等級的比例報銷。使用特殊醫(yī)用材料時，醫(yī)院要事先履行知情同意手續(xù)。（一次性醫(yī)用材料是指常規(guī)使用的國內(nèi)普及型及省物價局規(guī)定可單獨收費的一次性醫(yī)用材料）。
7、床位費的報銷：二級及以上醫(yī)院床位費不超過20元/床、日、人，其它新農(nóng)合定點醫(yī)院不超過10元/床、日、人，納入住院費報銷范圍。
8、出院帶藥的報銷：參合患者出院時，所帶不超過3日量的藥品費用，納入住院費報銷范圍。
（四）新農(nóng)合住院不予報銷的范圍
1、執(zhí)行《漢中市新農(nóng)合不予報銷費用的項目［2008版］》。
2、在市境內(nèi)非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的費用不予報銷（急診急救除外）。
3、在非法醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的費用不予報銷。
4、醫(yī)療機構(gòu)使用超出“新農(nóng)合用藥目錄”之外的藥品費用不予報銷，兒科用藥不受上述目錄限制。
5、在門診的各項檢查治療費用和在院外的各項檢查治療費用不得納入住院醫(yī)藥費用報銷。
（五）新農(nóng)合住院報銷所需資料??
1、農(nóng)合住院患者必須提供的個人資料：
（1）合療證的原件及復(fù)印件。（醫(yī)院審核原件后退還，將復(fù)印件加蓋其農(nóng)合科印章有效；合療證復(fù)印首頁、參合人口頁、繳款頁、補償?shù)怯涰?。?
（2）戶口本的原件及復(fù)印件（18----60周歲的需提供身份證的原件及復(fù)印件）；由漢臺區(qū)民政局管理的“五保集中供養(yǎng)戶”可提供“五保供養(yǎng)證”的原件及復(fù)印件。（醫(yī)院審核原件后退還，將復(fù)印件加蓋其農(nóng)合科印章有效；戶口本復(fù)印戶主及患者姓名頁）。
（3）屬于住院分娩的，需要提供有效的準(zhǔn)生證明原件及復(fù)印件。
（4）在區(qū)境外住院的，要有村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處合療辦兩級蓋章的“外出務(wù)工或外出住院證明”。
（5）屬于外傷住院的，需提供村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處合療辦兩級蓋章的“外傷證明”。由漢臺區(qū)民政局管理的“五保集中供養(yǎng)戶”外傷住院的，需提供敬老院、中心敬老院兩級蓋章的“外傷證明”。
2、在區(qū)境內(nèi)住院的，由經(jīng)治醫(yī)院向區(qū)農(nóng)合辦提交患者以下資料：
（1）住院費用結(jié)算發(fā)票原件；
（2）電腦制作的費用清單、藥品清單；
（3）完整的住院病歷原件一套（包括醫(yī)院使用進口特殊材料的審批單），區(qū)農(nóng)合辦審查后退回原件。
3、在區(qū)境外住院的（執(zhí)行直通車報銷的省級定點醫(yī)院除外），由患者向戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院農(nóng)合科報送（漢中路辦事處、中山街辦事處、東關(guān)辦事處的向第二人民醫(yī)院農(nóng)合科報送）以下住院資料：
（1）住院費用結(jié)算發(fā)票原件；
（2）加蓋所住醫(yī)院公章的電腦費用清單、藥品清單；
（3）加蓋所住醫(yī)院公章的診斷證明原件；
（4）住院病案資料中以下5項加蓋所住醫(yī)院公章的復(fù)印件：①住院證②病案首頁 ③出院小結(jié)④住院大病歷⑤醫(yī)囑。
4、定點醫(yī)療機構(gòu)每月21日至25日將規(guī)定報送資料報區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心審核。
（六）外傷住院及區(qū)境外住院管理
1、參合患者外傷住院，必須確認是否有第三者責(zé)任，對有第三者責(zé)任的，新農(nóng)合不予報銷。村鄉(xiāng)兩級“外傷證明”與患者病歷記載一致并證明非第三者責(zé)任時，按農(nóng)合政策報銷；村鄉(xiāng)兩級“外傷證明”與患者病歷記載不一致時，或一時弄不清楚原因或可能涉及第三者責(zé)任的，醫(yī)院應(yīng)報告給區(qū)合療辦進行調(diào)查、確定，參合患者應(yīng)先自付醫(yī)藥費用。
2、外出務(wù)工、外出急診住院以及重病轉(zhuǎn)省上醫(yī)院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院前（急、重癥患者可在住院后三日內(nèi)）內(nèi)向區(qū)合療辦報告?zhèn)浒福≡浩陂g應(yīng)向收住醫(yī)院表明屬于新農(nóng)合補償對象并索取相關(guān)住院報銷資料，出院3月內(nèi)（以住院費用結(jié)算發(fā)票時間為準(zhǔn)）攜帶“農(nóng)合住院報銷所需資料”，到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理申報審批手續(xù)，逾期不予報銷。
五、新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌報銷辦法
凡我區(qū)當(dāng)年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患門診常見病，在其戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的門診費用，可按規(guī)定補償，在新農(nóng)合門診定點醫(yī)院以“直通車”報銷方式結(jié)算。普通門診統(tǒng)籌報銷按照《漢臺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施辦法》執(zhí)行。
（一）普通門診統(tǒng)籌基金管理
1、實行診次總額預(yù)付制模式管理，以定點醫(yī)療機構(gòu)為單位總額預(yù)算、定額包干、結(jié)余歸院、超支自負。各衛(wèi)生院必須設(shè)立門診統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)賬，按相關(guān)制度做好村級定點醫(yī)療機構(gòu)資金撥付工作。
2、區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額實行按季預(yù)撥制，撥款金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結(jié)果作為下一季度的撥付依據(jù)。???
（二）普通門診報銷標(biāo)準(zhǔn)
1、報銷比例：參合患者在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，對符合規(guī)定的單次門診醫(yī)療費用按50%報銷，并以元為單位取整結(jié)算。
2、報銷封頂線：參合人員以家庭為單位，按家庭參合人數(shù)×40元（每人）為每戶封頂線。實行整戶封頂，戶內(nèi)通用。
（三）普通門診報銷范圍
1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈、灌腸、導(dǎo)尿、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；
2、醫(yī)技檢查（限衛(wèi)生院）；B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；
3、藥品費（新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的藥品）；
4、材料費。
（四）普通門診不予報銷的范圍
1、在本鄉(xiāng)之外的醫(yī)療機構(gòu)或本鄉(xiāng)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的費用。
2、使用以上“全省新農(nóng)合報銷藥物目錄”以外藥品的費用。
3、與疾病無關(guān)的各種檢查及藥品費用。
4、經(jīng)調(diào)查屬弄虛作假舞弊行為的醫(yī)療費用。
5、其它按規(guī)定不列入合作醫(yī)療基金支付范圍的費用。
（五）普通門診報銷程序
1、參合人員在戶口所在地鄉(xiāng)、村門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診時即辦理醫(yī)療補償。參合人員就診時應(yīng)當(dāng)提供合療證、戶口本。
2、接診的醫(yī)療機構(gòu)按報銷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定當(dāng)場辦理結(jié)報補償手續(xù)；醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療證》享受補助欄目內(nèi)容，患者簽字認可。
3、村級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)每月23日前將各種資料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月27日前將本院和村級醫(yī)療機構(gòu)的資料上報區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心審核，區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心按季度進行績效考核、辦理資金結(jié)算手續(xù)。
（六）普通門診報銷的其他規(guī)定
1、定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時應(yīng)先驗證、后補償。應(yīng)認真書寫門診病歷、門診日志，使用農(nóng)合專用處方，出具專用收費票據(jù)，辦理補償時須向患者講明補償政策后辦理各種登記手續(xù)，開具補助憑證。門診補償各類資料須保存完整，及時歸檔，以備查驗。
2、醫(yī)務(wù)人員要“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個品種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用不超過50元、村衛(wèi)生室次均門診費用不超過30元。能明確判決連續(xù)三日內(nèi)就診時，應(yīng)開具一次處方、票具，一次結(jié)算、報銷。
3、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診72小時復(fù)診率必須控制在20%以內(nèi)，村轉(zhuǎn)鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診率不超過20%。
4、各門診定點醫(yī)療機構(gòu)要建立門診補償臺賬，并做到門診補償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療證、農(nóng)合處方和臺賬相符。
六、特殊慢性病非住院定額報銷管理
特殊慢性病非住院定額報銷管理的具體辦法另行文規(guī)定。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理
（一）區(qū)農(nóng)合辦與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，通過協(xié)議方式，明確定點醫(yī)療機構(gòu)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關(guān)系、權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，建立準(zhǔn)入、退出機制。對不能認真履行新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為的醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)農(nóng)合辦有權(quán)追繳不合理費用并視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處理。情節(jié)嚴重造成不良后果的交有關(guān)部門進行處理。對工作中做出成績的單位和個人給予表彰。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要遵守新農(nóng)合有關(guān)制度、規(guī)定、履行協(xié)議，接受區(qū)農(nóng)合辦的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。嚴格掌握診治原則，堅持合理用藥，因病施治。對新農(nóng)合就醫(yī)流程圖、新農(nóng)合政策、新農(nóng)合用藥目錄、診療項目、收費標(biāo)準(zhǔn)以及參合農(nóng)民在本院住院或門診就診的醫(yī)藥費用補償情況應(yīng)向農(nóng)民公示，接受群眾的監(jiān)督。
（三）區(qū)農(nóng)合辦要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合服務(wù)情況進行監(jiān)督檢查，建立并完善舉報投訴制度。定點醫(yī)療機構(gòu)必須在《住院報銷審核審批表》，《住院報銷登記表》和《門診統(tǒng)籌補助登記表》中詳細記錄住院患者的聯(lián)系電話，便于區(qū)農(nóng)合辦的電話隨訪。在區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)公布投訴電話、設(shè)立舉報箱，對群眾的投訴及時查處和回復(fù)。
八、附則
（一）本文自二0一一年元月一日起執(zhí)行，之前如有與之不一致者，一律以本文為準(zhǔn)。
（二）本報銷方案由漢臺區(qū)新農(nóng)合管委會辦公室負責(zé)解釋和修訂。