各縣區(qū)新農(nóng)合局（辦）：
??? 現(xiàn)將《2013年全市新農(nóng)合工作要點(diǎn)》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作辦公室
2013年1月30日
2013年全市新農(nóng)合工作要點(diǎn)
2013年，全市新農(nóng)合工作以黨的十八大精神為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)省市衛(wèi)生工作會(huì)議精神，以鞏固、完善、規(guī)范、發(fā)展為主線，以“衛(wèi)生健民”工程為統(tǒng)攬，以提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平為中心任務(wù)，以繼續(xù)穩(wěn)步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探索完善新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化管理為重點(diǎn)，扎實(shí)做好各項(xiàng)新農(nóng)合工作，推動(dòng)全市新農(nóng)合工作科學(xué)發(fā)展。
一、明確新農(nóng)合重點(diǎn)目標(biāo)任務(wù)。一要繼續(xù)穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年，全市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)從人均300元增加到340元，即各級(jí)政府補(bǔ)助增加到280元，個(gè)人繳費(fèi)增加到60元。二要穩(wěn)定參合率。積極協(xié)調(diào)，按時(shí)完成年度農(nóng)民參合工作，農(nóng)民參合率穩(wěn)定在98%以上；全面落實(shí)好農(nóng)村“五保戶”、低保戶、計(jì)生“兩戶”等6種特殊人群代繳參合資金工作，確保參合率達(dá)到100%。三要提高基金使用率。當(dāng)年統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到85%以上，歷年累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%，不得出現(xiàn)基金透支現(xiàn)象。四要提高參合農(nóng)民受益水平。政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比達(dá)到75%以上，實(shí)際補(bǔ)償比力爭比上年度提高5%，必須達(dá)到60%以上。
二、理順全市新農(nóng)合管理體制。根據(jù)全省“十二五”醫(yī)改規(guī)劃及全市醫(yī)改要求，一要理順全市新農(nóng)合管理體制，解決好機(jī)構(gòu)、編制、人員、工作經(jīng)費(fèi)、辦公場所等重點(diǎn)工作。二要完善全市“八統(tǒng)一”管理機(jī)制，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。各縣區(qū)要規(guī)范管理，做好相應(yīng)工作。三要建立完善各項(xiàng)組織制度，實(shí)行目標(biāo)管理。各縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)必須與縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定目標(biāo)責(zé)任書；各組織機(jī)構(gòu)至少每半年召開一次合作醫(yī)療專題研究會(huì)議，開展一次視察、督導(dǎo)。
三、不斷探索完善新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制。一要加快支付方式改革步伐。全面推行單病種定額付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭、按床日付費(fèi)等支付方式改革，進(jìn)一步提高新農(nóng)合基金使用效益，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，促進(jìn)病人合理分流，有效引導(dǎo)病人下沉，使縣區(qū)外住院比例控制在10%以內(nèi)，參合農(nóng)民住院率控制在7.5%以內(nèi)。每縣區(qū)至少開展2-3種支付方式，單病種推行縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到40-50種，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到50種以上。二要積極探索開展大病保險(xiǎn)工作。在省市醫(yī)改部門統(tǒng)一指導(dǎo)下，全市開展農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，各縣區(qū)要積極配合開展基線調(diào)查、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、方案制定、組織實(shí)施等重點(diǎn)工作，并認(rèn)真總結(jié)，完善運(yùn)行機(jī)制，年內(nèi)形成試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，慶城、鎮(zhèn)原、西峰繼續(xù)探索開展新農(nóng)合人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，年內(nèi)要在運(yùn)行機(jī)制、整章建制、優(yōu)化方案、規(guī)范服務(wù)等方面有新的進(jìn)展和突破，以此不斷拓寬管理服務(wù)渠道。三要落實(shí)好農(nóng)村重大疾病保障工作。要結(jié)合開展農(nóng)村大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作和大病醫(yī)療救助制度，全面做好農(nóng)村重大疾病保障，切實(shí)提高保障水平。2013年，全市農(nóng)村重大疾病包括兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白內(nèi)障、兒童腦癱等23種，全部實(shí)行單病種付費(fèi)管理，在定額費(fèi)用內(nèi)，新農(nóng)合補(bǔ)償達(dá)到70%，大病醫(yī)療救助按相應(yīng)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施救助。并全面實(shí)行異地及時(shí)結(jié)報(bào)。四要進(jìn)一步探索完善新農(nóng)合報(bào)銷與大病醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合報(bào)銷與大病醫(yī)療救助信息互通共享。
四、科學(xué)調(diào)整2013年全市新農(nóng)合補(bǔ)償方案。一要完善新農(nóng)合補(bǔ)償模式。全市在繼續(xù)實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式的基礎(chǔ)上，探索以大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充的新模式。全面取消家庭賬戶補(bǔ)償模式，規(guī)范開展門診統(tǒng)籌，著力在大額門診慢性病鑒定管理、審核報(bào)銷和大病保險(xiǎn)方面有新突破。二要合理劃轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。根據(jù)2013年籌資規(guī)模，新農(nóng)合基金分為大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，按7：3進(jìn)行劃轉(zhuǎn)（大病保險(xiǎn)基金原則上從歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)），具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)基金使用情況，大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。三要科學(xué)調(diào)整新農(nóng)合基本補(bǔ)償項(xiàng)目和各種優(yōu)惠補(bǔ)償項(xiàng)目。進(jìn)一步完善住院大病保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)等政策，繼續(xù)落實(shí)好中醫(yī)藥報(bào)銷、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目、農(nóng)村特殊人群補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)優(yōu)惠政策，切實(shí)穩(wěn)步提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平。四要嚴(yán)格執(zhí)行全市現(xiàn)行新農(nóng)合管理辦法和有關(guān)規(guī)定，各縣區(qū)不得隨意變動(dòng)補(bǔ)償項(xiàng)目，切實(shí)保障好農(nóng)民群眾健康權(quán)益。
五、加大新農(nóng)合基金監(jiān)管力度。一要嚴(yán)格基金補(bǔ)償范圍。必須堅(jiān)持新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕驹瓌t。對(duì)于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按新農(nóng)合政策規(guī)定給予補(bǔ)償,但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過住院封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不得納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。二要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。規(guī)范工作程序，嚴(yán)禁擠占和挪用基金。三要嚴(yán)格落實(shí)新農(nóng)合基金籌集、使用年審計(jì)制度和補(bǔ)償公示制度，完善群眾咨詢、舉報(bào)投訴制度，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，確保新農(nóng)合基金全部用于參合農(nóng)民。四要嚴(yán)格落實(shí)新農(nóng)合稽查制度，加強(qiáng)審核報(bào)銷，開展基金自查互查，嚴(yán)肅查處違法違紀(jì)問題。
六、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。一要建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度，完善考核管理辦法，實(shí)行合同管理，縣區(qū)必須與市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，全面實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，服務(wù)協(xié)議簽訂率和即時(shí)結(jié)報(bào)率必須達(dá)到100%。二要嚴(yán)格按醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行新農(nóng)合用藥目錄、診療項(xiàng)目（2011版）、基本藥物制度和現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥物，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品使用比例不得超過5%，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%。三要嚴(yán)格控制醫(yī)療管理關(guān)鍵指標(biāo)。各縣區(qū)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民的平均住院費(fèi)用、次均門診費(fèi)用、藥品占業(yè)務(wù)總收入比例、功能檢查陽性率、住院率和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等關(guān)鍵指標(biāo)從嚴(yán)控制，并按照“五八排隊(duì)”要求，定期公告。農(nóng)村居民平均住院費(fèi)用市級(jí)醫(yī)院控制在6500元以下，縣級(jí)綜合醫(yī)院控制在3000元以下，縣級(jí)中醫(yī)院控制在2500元以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院控制在1300元以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院控制在1000元以下，次均門診處方費(fèi)用縣、鄉(xiāng)、村分別控制在70元、50元、30元以下，藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例縣、鄉(xiāng)分別控制在50%、60%以內(nèi),功能檢查陽性率在70%以上，年內(nèi)參合農(nóng)民住院率控制在7.5%以內(nèi)，縣區(qū)外住院比例控制在10%以內(nèi)。同時(shí)要落實(shí)好醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工診療制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度和同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度，減輕農(nóng)民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。四要全面推行支付方式改革和按臨床路徑規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，注重治理過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。五要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷管理工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全組織、配齊設(shè)備，嚴(yán)格按照程序和規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展現(xiàn)場審核報(bào)銷工作，確保落實(shí)好新農(nóng)合政策。
七、加強(qiáng)新農(nóng)合管理能力建設(shè)。一要進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合“一卡通”管理工作。各縣區(qū)要在完成新農(nóng)合“一卡通”以鄉(xiāng)為單位全覆蓋目標(biāo)任務(wù)的基礎(chǔ)上，著力建設(shè)用卡環(huán)境，進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與應(yīng)用，年內(nèi)市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)建設(shè)和網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達(dá)到100%，村級(jí)達(dá)到85%以上；“一卡通”使用率市、縣、鄉(xiāng)、村達(dá)到90%以上，慶城縣率先達(dá)到100%，并實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)無現(xiàn)金即時(shí)結(jié)報(bào);年內(nèi)全部實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)要與省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)就診信息實(shí)時(shí)傳輸、審核、結(jié)報(bào)目標(biāo)。二要依托新農(nóng)合管理能力建設(shè)項(xiàng)目，周密組織，分層分類對(duì)市、縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行新農(nóng)合政策和相關(guān)業(yè)務(wù)技能強(qiáng)化培訓(xùn)，不斷提高管理能力和服務(wù)水平。三要開展新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦科室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，保證機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)施、用房、制度配套落實(shí)。
八、加強(qiáng)新農(nóng)合政策宣傳和信息報(bào)送工作。一要加大宣傳力度。各縣區(qū)要充分利用我市新農(nóng)合制度實(shí)施十周年的契機(jī)，全面總結(jié)取得的成效，組織實(shí)施好“五個(gè)一”。即：召開一次總結(jié)（慶典）大會(huì)，表彰一批先進(jìn)集體和個(gè)人，舉辦一期學(xué)術(shù)交流與講座，宣傳報(bào)道一批受益農(nóng)戶（農(nóng)民）典型事例，開展一次成果展覽和政策宣傳咨詢活動(dòng)，以此擴(kuò)大新農(nóng)合社會(huì)影響力，提高全社會(huì)的認(rèn)知水平，提高農(nóng)民政策知曉率。二要加強(qiáng)新農(nóng)合信息報(bào)送工作。各縣區(qū)要建立新農(nóng)合信息報(bào)送、登記、評(píng)比制度，提高信息質(zhì)量和報(bào)送時(shí)效。要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合信息報(bào)送制度及要求，必須做到“五嚴(yán)格”（嚴(yán)格報(bào)送時(shí)限，嚴(yán)格報(bào)送責(zé)任，嚴(yán)格報(bào)表內(nèi)容，嚴(yán)格報(bào)送程序及方式，嚴(yán)格督導(dǎo)考核），對(duì)信息報(bào)送經(jīng)常失誤和重大失誤的單位及個(gè)人進(jìn)行責(zé)任追究。三要認(rèn)真開展調(diào)查研究。各縣區(qū)要大興調(diào)查研究之風(fēng)，結(jié)合實(shí)踐，注重研究新情況，解決新問題，不斷完善新農(nóng)合制度，全面推進(jìn)新農(nóng)合工作健康持續(xù)發(fā)展。