各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局、殘聯(lián)：
??? 為做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，加快推進健康云浮建設(shè)，滿足廣大殘疾人的基本醫(yī)療衛(wèi)生與康復(fù)服務(wù)需求，根據(jù)《廣東省衛(wèi)生計生委?廣東省殘聯(lián)關(guān)于印發(fā)廣東省推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案的通知》（粵衛(wèi)函〔2017〕1819號）文件精神，我市制定了《云浮市推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
云浮市衛(wèi)生計生局?云浮市殘疾人聯(lián)合會
2018年5月11日
（聯(lián)系人：市衛(wèi)生計生局??吳冬梅，聯(lián)系電話：8988851；市殘聯(lián)??鐘亞旺，聯(lián)系電話：?8861193）
云浮市推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
實施方案
為貫徹落實國家衛(wèi)生計生委、中國殘聯(lián)《關(guān)于做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2017〕956號）、省衛(wèi)生計生委等8部門《關(guān)于印發(fā)廣東省加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2016〕121號），以下簡稱《實施方案》）以及省殘聯(lián)《關(guān)于印發(fā)廣東省殘疾人精準康復(fù)服務(wù)行動實施方案（2016—2020）的通知》（粵殘聯(lián)〔2016〕83號）、《廣東省衛(wèi)生計生委?廣東省殘聯(lián)關(guān)于印發(fā)廣東省推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案的通知》（粵衛(wèi)函〔2017〕1819號）等文件精神，加快推進我市殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，結(jié)合我市工作實際，制訂本實施方案。
一、提高認識
殘疾人疾病負擔(dān)重、健康風(fēng)險高，是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點人群。推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對于滿足廣大殘疾人的基本醫(yī)療衛(wèi)生與康復(fù)服務(wù)需求，推進健康扶貧和建設(shè)健康云浮具有重要意義。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門和殘聯(lián)要切實提高對做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重要性的認識，采取有力措施，做實做細殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
二、簽約對象
具有本市戶籍并持有第二代《中華人民共和國殘疾人證》的各類殘疾人，以及未辦理《殘疾人證》的0-6歲殘疾兒童。
三、工作目標
以上一年度全國殘疾人基本服務(wù)狀況和需求信息動態(tài)更新數(shù)據(jù)為基數(shù)，確定全市有需求的殘疾兒童和持證殘疾人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的比例，并逐年提高。到2020年，全市殘疾兒童和持證殘疾人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)覆蓋率達80%以上。
四、工作任務(wù)
各縣（市、區(qū)）殘聯(lián)或鎮(zhèn)（街）政府（街道辦）提供轄區(qū)內(nèi)常住殘疾人名單，村（居）委、社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員協(xié)助召集或通知常住地殘疾人進行家庭醫(yī)生簽約，并宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策等。家庭醫(yī)生團隊簽訂普惠服務(wù)包，并根據(jù)殘疾人實際康復(fù)需求，設(shè)計殘疾人精準康復(fù)服務(wù)包，提供康復(fù)評估、咨詢、指導(dǎo)和轉(zhuǎn)介等在內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生、基本公共衛(wèi)生、精準康復(fù)服務(wù)。
五、服務(wù)方式
實施“1+N”簽約模式，即以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的家庭醫(yī)生團隊為主體，將村（居）委殘疾人康復(fù)協(xié)調(diào)員納入團隊。二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師為技術(shù)指導(dǎo)團隊，為殘疾人精準康復(fù)服務(wù)提供指導(dǎo)。
（一）普惠服務(wù)包。
針對殘疾人的普惠服務(wù)包應(yīng)包含如下內(nèi)容，各地可以結(jié)合當?shù)貙嶋H，在此基礎(chǔ)上進一步充實細化。
1.免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)。優(yōu)先為簽約殘疾人建立居民健康檔案，提供規(guī)范的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實施動態(tài)管理。
2.評估與轉(zhuǎn)介。對照《廣東省殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》，對殘疾人康復(fù)需求進行初步評估，提出轉(zhuǎn)介意見；對不能確定康復(fù)需求的殘疾人，轉(zhuǎn)介到定點評估機構(gòu)進行進一步評估。
3.健康指導(dǎo)。對簽約殘疾人狀況進行評估，制定有針對性的康復(fù)方案和干預(yù)措施，提供康復(fù)咨詢及康復(fù)用藥、訓(xùn)練指導(dǎo)。為殘疾人家庭新生兒、嚴重精神病患者和行動不便的重度殘疾人，提供上門訪視、家庭護理指導(dǎo)、家庭康復(fù)指導(dǎo)以及用藥、訓(xùn)練指導(dǎo)服務(wù)。
4.門診預(yù)約或協(xié)助轉(zhuǎn)診服務(wù)。簽約殘疾人可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診服務(wù)，因病情變化需轉(zhuǎn)診的簽約殘疾人，可通過家庭醫(yī)生利用綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診至縣級協(xié)作醫(yī)院（康復(fù)機構(gòu)）進行治療、康復(fù)。殘疾人患者經(jīng)上級醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)治療康復(fù)后，需轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)的，家庭醫(yī)生優(yōu)先為其提供康復(fù)服務(wù)。
（二）精準康復(fù)服務(wù)包。
各地、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)《廣東省殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄及補貼標準（2016年）》，結(jié)合自身實際以及簽約殘疾人的個性化需求，制訂符合本地實際的精準康復(fù)服務(wù)包，為簽約殘疾人提供個性化的醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)，為年老體弱、行動不便的重度殘疾人開展居家康復(fù)服務(wù)、護理、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)。個性化醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)按規(guī)定實行有償付費服務(wù)。
六、資金結(jié)算方式
（一）普惠服務(wù)包的結(jié)算。
家庭醫(yī)生團隊為簽約殘疾人提供約定的服務(wù)，按照我市有償簽約普惠服務(wù)包的標準收取年度簽約服務(wù)費。我市普惠服務(wù)包標準收費為簽約居民每人每年120元，其中，對于基本醫(yī)療保險參保人，由基本醫(yī)療保險基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費和簽約居民個人按比例3.5:3.5:3負擔(dān)；對于非基本醫(yī)療保險參保人，基本醫(yī)療保險基金不予支付，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費負擔(dān)部分比例不變，余下部分由簽約居民個人負擔(dān)。殘疾人的個人自付部分（基本醫(yī)療保險參保人36元/年·人，非基本醫(yī)療保險參保人78元/年·人）由市、縣（市、區(qū)）殘聯(lián)從殘疾人康復(fù)專項補助資金給予補助，市、縣（市、區(qū)）殘聯(lián)承擔(dān)比例為1:5。殘聯(lián)按月?lián)芨督o家庭醫(yī)生團隊定點機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的80%，余下20%待年度績效評價后，根據(jù)評價結(jié)果進行分配。
基本醫(yī)療保險基金結(jié)算按照《云浮市推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案》（云衛(wèi)〔2017〕99號）文件執(zhí)行?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費支出在家庭醫(yī)生團隊定點基層醫(yī)療機構(gòu)中支付。
（二）精準康復(fù)服務(wù)包的結(jié)算。
各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要積極向縣級殘聯(lián)、衛(wèi)生計生部門申請成為殘疾人精準康復(fù)定點康復(fù)評估機構(gòu)和定點康復(fù)服務(wù)機構(gòu)，提供的精準康復(fù)服務(wù)由縣級殘聯(lián)直接與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行費用結(jié)算。
七、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門、殘聯(lián)要主動作為，緊密配合，大力宣傳殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策優(yōu)惠，對殘疾人的康復(fù)意愿進行全面摸底，建立相關(guān)工作臺賬。切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作的工作機制，落實殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費保障。
（二）完善服務(wù)流程。
各縣（市、區(qū)）要結(jié)合當?shù)貙嶋H，不斷優(yōu)化殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程，切實加強入戶宣傳、評估和簽約，加強對申請服務(wù)、制定服務(wù)方案、實施醫(yī)療和精準康復(fù)服務(wù)、費用結(jié)算、殘疾人服務(wù)評價以及總結(jié)的全過程管理，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平?？h級殘聯(lián)要主動利用全國殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專項調(diào)查及動態(tài)更新等有關(guān)數(shù)據(jù)，與衛(wèi)生計生部門共享殘疾人信息，配合家庭醫(yī)生團隊做好與殘疾人的對接和簽約服務(wù)工作。
（三）夯實隊伍建設(shè)。
縣級衛(wèi)生計生部門、殘聯(lián)要加強聯(lián)動協(xié)作，采取有效措施加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)科（室）、康復(fù)醫(yī)院及輔助器具等殘疾人專門康復(fù)機構(gòu)建設(shè)，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)和接續(xù)服務(wù)等支持。衛(wèi)生計生部門要把殘疾人所需的康復(fù)知識和服務(wù)項目作為家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)的重要內(nèi)容，認真組織開展康復(fù)知識、康復(fù)技術(shù)、康復(fù)評估等方面的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷增強家庭醫(yī)生團隊服務(wù)殘疾人的能力。要開展對村（居）委康復(fù)協(xié)調(diào)員和計生專干的培訓(xùn)，助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
附件
云浮市殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普惠服務(wù)包
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序號
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項目分類
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服務(wù)內(nèi)容
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服務(wù)次數(shù)
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服務(wù)方式
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服務(wù)內(nèi)容解釋
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履約記錄
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簽名
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1
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基本公共衛(wèi)生服務(wù)
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健康檔案
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終生
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重度殘疾、行動不便的，可上門
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建立個人健康檔案；簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。
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2
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體格檢查
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1次/年
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按《規(guī)范》中對應(yīng)人群的服務(wù)內(nèi)容執(zhí)行。
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3
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精準康復(fù)評估與轉(zhuǎn)介
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宣傳與評估
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1次/年
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上門
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宣傳精準康復(fù)項目與內(nèi)容，對照《廣東省殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》對殘疾人康復(fù)需求進行初步評估。
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4
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轉(zhuǎn)介
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1次/年
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確定康復(fù)需求，填寫康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單，協(xié)助向定點康復(fù)服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)介；不能確定康復(fù)需求，填寫康復(fù)服務(wù)評估轉(zhuǎn)介單，協(xié)助向定點評估機構(gòu)轉(zhuǎn)介。
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5
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健康指導(dǎo)
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健康指導(dǎo)
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4次/年
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重度殘疾、行動不便的，可上門
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對簽約殘疾人狀況進行評估，制定有針對性的康復(fù)方案和干預(yù)措施，提供康復(fù)咨詢及康復(fù)用藥、訓(xùn)練指導(dǎo)。
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6
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1-4次/年
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上門
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為殘疾人家庭新生兒、重性精神病患者和行動不便的重度殘疾人，提供上門訪視、家庭護理指導(dǎo)、家庭康復(fù)指導(dǎo)以及用藥、訓(xùn)練指導(dǎo)服務(wù)。
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7
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協(xié)助就醫(yī)
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轉(zhuǎn)診預(yù)約
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4次/年
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機構(gòu)?
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根據(jù)患者身體狀況提供預(yù)約專家診治、住院服務(wù)、手術(shù)服務(wù)。
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8
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心理疏導(dǎo)
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心理輔助支持
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4次/年
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重度殘疾、行動不便的，可上門
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針對患者及家屬的心理疏導(dǎo)與護理，消除緊張、焦慮、絕望的消極情緒，鼓勵患者與家屬應(yīng)共同積極面對疾病，配合治療和康復(fù)，增強患者與家屬戰(zhàn)勝困難的信心。
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