肇府規(guī)〔2019〕6號
各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會，肇慶新區(qū)管委會，粵桂合作特別試驗區(qū)（肇慶）管委會，市政府各部門、直屬各單位：
《肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)十三屆71次市政府常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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肇慶市人民政府
2019年4月11日
肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障均等化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》以及國家和省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循權利與義務相對應、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則，不斷促進市民健康水平的提高。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍：
?。ㄒ唬┍臼袘艏俺钟斜臼芯幼∽C的非從業(yè)居民。
?。ǘ┍臼行姓^(qū)域內(nèi)的各類高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校及科研院所等院校、中小學校的全日制在校學生，以及幼兒園學生。
以上參保對象統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民。
第四條 全市各級政府應當將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供經(jīng)費保障，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
第五條 醫(yī)療保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門，市醫(yī)療保障部門負責全市性政策制定、監(jiān)督指導管理等工作。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的監(jiān)督管理工作。
社會保險經(jīng)辦機構按職能負責城鄉(xiāng)居民參保登記、繳費核定、就醫(yī)管理、待遇支付、基金財務、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、咨詢、權益記錄等各項經(jīng)辦業(yè)務。
財政部門按職能負責政府補助資金的籌集和基金財政專戶的監(jiān)督管理。市財政部門會同市醫(yī)療保障部門共同監(jiān)督各地財政補助資金到位，制定相關的財務管理辦法和會計核算辦法，落實經(jīng)費，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的開展。
發(fā)改部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。
公安部門負責做好居民戶籍信息的管理，及時向有關部門提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需相關信息。
機構編制部門負責完善社會保險經(jīng)辦機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務人員編制設置，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作正常開展。
衛(wèi)健部門負責加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
民政部門負責及時向社會保險經(jīng)辦機構提供特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象和低收入救助對象名單，協(xié)助做好醫(yī)療救助基金資助參保對象的參保組織實施工作。
扶貧部門負責提供全市精準扶貧建檔立卡對象名單，協(xié)助做好醫(yī)療救助基金資助參保對象的參保組織實施工作。
教育部門負責協(xié)助做好在校學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，各類學校應當做好在校學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動工作，積極配合社保部門（居、村委會）做好學生參保工作。
殘聯(lián)負責做好殘疾人的認定和統(tǒng)計工作，做好醫(yī)療救助基金資助參保對象的參保組織實施工作。
鎮(zhèn)政府、街道辦事處協(xié)助轄區(qū)居民辦理參保登記或者變更手續(xù)、代收代繳個人應繳納的醫(yī)療保險費、社會保險待遇申報等業(yè)務。
稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的征收工作。
審計部門負責對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法執(zhí)行情況實施審計監(jiān)督。
市場監(jiān)管等部門各司其職，共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，統(tǒng)收統(tǒng)支，實行市級財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不設個人賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩蛔阒Ц痘蝾A支付能力不足時，由各級政府共同負擔解決。
第二章 基金籌集
第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集來源如下：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ死U納的醫(yī)療保險費。
?。ǘ└骷壺斦a助、補貼。
?。ㄈ┏青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸬睦?。
?。ㄋ模┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他收入。
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，建立個人繳費和政府補助同步增長機制。
?。ㄒ唬﹤€人繳費標準。繳費標準原則上為上一年度全市居民人均可支配收入的1%。如計算結果低于國家或省規(guī)定的標準，按國家或省規(guī)定的標準執(zhí)行。計算結果四舍五入精確到元。
?。ǘ┱a助標準。政府補助標準按照國家和省的規(guī)定執(zhí)行，并同步增長。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準和政府補助標準，結合本市統(tǒng)籌基金收支、醫(yī)療費用增長、居民人均可支配收入、財政預算等情況適時調(diào)整，具體調(diào)整方案由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門共同制訂，并報市政府批準實施。
第九條 本市特困供養(yǎng)人員（原城市“三無”、農(nóng)村“五?！保峦?、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、建檔立卡貧困對象、殘疾人和優(yōu)撫對象、低收入救助對象（包括低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者）以及其他符合法律法規(guī)規(guī)定的人員，其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需的個人繳費部分，由當?shù)蒯t(yī)療救助基金或財政資金資助。
第十條 政府補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需的資金，由各級政府共同分擔，納入每年財政預算。
鼓勵有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織，對本村集體經(jīng)濟組織成員個人應繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險費給予補助。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以自然年度（即每年1月1日至12月31日）為一個保險年度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度）。每年的10月1日至12月31日為下一保險年度的繳費期。
第十二條 城鄉(xiāng)居民按時足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，具體征繳按《廣東省城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險費和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征收暫行辦法》等規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 全市各級政府補助和資助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保的醫(yī)療救助基金，按規(guī)定及時足額劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級財政專戶。
政府補助資金的具體分擔、劃撥辦法由市財政部門會同市醫(yī)療保障部門另行制訂。醫(yī)療救助基金劃轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩僧?shù)蒯t(yī)療保障部門按有關規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生下列情形的城鄉(xiāng)居民，提供相關依據(jù)材料，可在年度中間參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但不得重復參保，繳費標準為全年度個人繳費標準：
?。ㄒ唬┙K止或中斷職工醫(yī)保關系的人員。
（二）本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類學校全日制就讀的學生。
（三）新出生嬰兒。
?。ㄋ模┬逻w入戶人員。
?。ㄎ澹┬虧M釋放人員。
（六）退役士兵。
?。ㄆ撸┨乩ЧB(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、建檔立卡貧困對象，低收入救助對象、喪失勞動能力的殘疾人。
（八）其他法律法規(guī)規(guī)定的人群。
第十五條 參保人在繳費期內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險費的，次年1月1日至12月31日期間享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；未按時繳納醫(yī)療保險費的，次年停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。中途參保繳費人員自繳費的次月1日開始享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
新出生嬰兒在出生后3個月內(nèi)按規(guī)定繳納當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險費的，從出生之日起享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，但普通門診待遇除外。出生后超過3個月參保的，自繳費次月1日開始享受。如新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，可選擇繳納兩個年度的醫(yī)療保險費。尚未入戶新出生嬰兒可憑出生證明先行辦理參保手續(xù)，在參保繳費地入戶手續(xù)完備后再予報銷。
第十六條 已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)同時參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費的次月1日開始享受相應的職工醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保待遇期間不再重復享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
參保人在城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的，按以下規(guī)定執(zhí)行：
?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)參職工醫(yī)保且職工醫(yī)保處于繳費到賬狀態(tài)的，就醫(yī)時按職工醫(yī)保待遇核報。但入院時為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人，住院期間轉(zhuǎn)入?yún)⒓勇毠めt(yī)保的，出院時按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關規(guī)定享受待遇，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?。
?。ǘ┰褏⒓映青l(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，職工醫(yī)保停保后恢復城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。入院時為職工醫(yī)保參保人，住院期間停止繳納職工醫(yī)療保險費，出院時為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保狀態(tài)的，按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受時間分別結算、分別收取，由職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金分別承擔，或全部由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承擔。
按治療期結算的特定病種門診參照上述的住院規(guī)定執(zhí)行。
第三章 醫(yī)療待遇
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可按規(guī)定享受住院、特定病種門診、普通門診以及符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。
第十八條 參保人到定點醫(yī)療機構住院治療，所發(fā)生符合政策范圍的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴蕿椋阂患夅t(yī)療機構200元/次，二級醫(yī)療機構600元/次，三級醫(yī)療機構1000元/次。
市外醫(yī)院就醫(yī)起付線為市內(nèi)同級醫(yī)院起付線的120%。
第十九條 起付標準以上、最高支付限額以下符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，支付比例為：一級醫(yī)療機構90%，二級醫(yī)療機構80%，三級醫(yī)療機構70%。中醫(yī)藥總費用占住院總費用20%以上（含20%），以及治療惡性腫瘤、重型地中海貧血、慢性腎功能不全（尿毒癥期）的，支付比例再提高5個百分點，但同時符合以上2種（含2種）情形以上的支付比例不累計提高。
參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，實行轉(zhuǎn)診制度，分別按以下比例支付：
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診到本市指定轉(zhuǎn)診市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例比市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構支付比例標準降低10個百分點。
?。ǘ┏青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人未按規(guī)定轉(zhuǎn)診到本市指定轉(zhuǎn)診市外定點醫(yī)療機構，以及到非指定轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例比市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構支付比例標準降低30個百分點。
?。ㄈ┊惖鼐幼∪藛T需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地市的定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用按市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構的支付比例核報；參保人轉(zhuǎn)診到備案以外的定點醫(yī)療機構參照市外轉(zhuǎn)診規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ说椒嵌c醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費（急診搶救除外），不予報銷。
第二十條 在一個保險年度內(nèi)，參保人發(fā)生符合政策范圍內(nèi)住院、特定病種門診醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嬛Ц兜淖罡呦揞~為本市上年度居民人均可支配收入的8倍左右。
第二十一條 根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩А⒕用袷杖胨阶兓?，起付標準、支付比例、最高支付限額標準需調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提出調(diào)整方案，報市政府審定。
第二十二條 特定病種門診和普通門診制度由市醫(yī)療保障部門會同有關部門另行制定。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院前門急診醫(yī)療費用的結算：
（一）參保人因病情需要在急診、門診后直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前24小時內(nèi)的當次急診、門診發(fā)生的醫(yī)療費用（以發(fā)票日期為準），可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用一并列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。
（二）參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生急診、搶救，經(jīng)搶救無效死亡的，本次搶救所發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，按住院結算有關規(guī)定進行結算。
（三）門診留觀的參保人直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前72小時發(fā)生的門診留觀醫(yī)療費用（以發(fā)票日期為準）可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用一并列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。
第二十四條 符合以下條件的院外定點醫(yī)療機構檢查、檢驗所產(chǎn)生的費用，可以納入當次城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，與當次就醫(yī)的醫(yī)療費用合并計算，由定點醫(yī)療機構予以即時結算：
（一）有主管醫(yī)生醫(yī)囑和病歷記錄，確因病情需要到院外做的檢查、檢驗。
?。ǘ┍驹簾o該檢測設備。
?。ㄈ┯邪粗鞴茚t(yī)生醫(yī)囑到院外檢查及檢驗的相關結果。
第二十五條 參保人發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的女性參保人發(fā)生符合政策的妊娠分娩醫(yī)療費用，陰式分娩限額支付1000元，剖宮產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)及分娩期間合并治療妊娠并發(fā)癥或自身疾病，按住院待遇有關規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付。
第二十六條 通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集一定比例資金，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，發(fā)揮托底保障功能，緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧，因病返貧，具體辦法另行制定。
第四章 待遇管理
第二十七條 納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷藞蠓秶尼t(yī)療費用，需符合國家、省、市規(guī)定的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施及醫(yī)用材料的范圍，以及定價、收費等規(guī)定。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。具體藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施標準管理規(guī)定由市醫(yī)療保障部門會同有關部門另行制定。
第二十八條 參保人有以下情況的，可依照有關規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇：
（一）經(jīng)備案在異地就醫(yī)的參保人，在備案定點醫(yī)療機構或回到本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按照市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)或異地就醫(yī)的相關規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
?。ǘ﹨⒈Ｈ艘蚣?、危、重癥疾病須就近在市外醫(yī)療機構住院的，可委托他人在5個工作日內(nèi)報參保地社會保險經(jīng)辦機構備案，其醫(yī)療費用經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構核準后，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保核報范圍的醫(yī)療費用按市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構支付比例支付。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ思仍诒臼杏衷诋惖赝瑫r參加基本醫(yī)療保險（指職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保），在異地已辦理過報銷手續(xù)又向本市申報城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，只能選擇一個參保地報銷待遇，不重復享受。
第二十九條 參加商業(yè)保險的，商業(yè)保險報銷后，再到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的，重新按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇核報，兩者報銷總額之和不能超過發(fā)票金額。
第三十條 參保人因意外等原因就醫(yī)，其部分或全部醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，分兩種情況處理：
?。ㄒ唬┮衙鞔_第三人承擔醫(yī)療費用的比例，且無證明資料表明第三人不履行的，核報待遇時確定參保人應當承擔醫(yī)療費用的比例，其對應的醫(yī)療費用按本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的標準計算。
?。ǘ┑谌藷o力承擔或者第三人逃逸的，以及第三人承擔醫(yī)療費用的比例無法確定的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮唧w先行支付經(jīng)辦規(guī)程另行制定。
第三十一條 特定病種門診是指治療和治愈周期漫長、醫(yī)療費用較高，經(jīng)市醫(yī)療保障部門會同相關部門核準后，其門診醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜囊活愄囟膊。唧w按照市醫(yī)療保障部門會同有關部門確定的目錄執(zhí)行。
特定病種門診目錄根據(jù)國家、省規(guī)定和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。
第三十二條 普通疾病出院帶藥一般不得超過7日用量；對于需長期治療的慢性病、老年病，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由，原則上不能超過3周。出院超量帶藥或帶靜脈注射藥品、出院時或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗項目費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁挥柚Ц?。
第三十三條 參保人住院治療已符合出院標準，因各種原因拒絕辦理出院手續(xù)的，定點醫(yī)療機構應及時通知社會保險經(jīng)辦機構，同時遞交參保人病情記錄和符合出院標準的書面報告（需由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務科長及主管醫(yī)療業(yè)務的院長簽名）。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構核實確定符合出院條件的，自通知其出院之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁挥柚Ц?。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶?/span>
?。ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的。
?。ǘ斢傻谌素摀摹?/span>
?。ㄈ斢晒残l(wèi)生負擔的。
?。ㄋ模┰诰惩猓ê邸?、臺）就醫(yī)的。
?。ㄎ澹┢渌煞ㄒ?guī)規(guī)定的醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾?。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度累計最高支付限額是指參保人一個保險年度內(nèi)，一次或多次住院、特定病種門診就醫(yī)等待遇項目由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分的年度累計支付總額。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~按出院、門診日期所屬的年度核定。
第三十六條 長期住院超過90天（含90天）的參保人，每90天與定點醫(yī)療機構結算一次，每結算一次，需計算一次起付標準。
第三十七條 參保人醫(yī)療費用按以下方式結算：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽诙c醫(yī)療機構即時結算的：起付標準以下、納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶膫€人自付部分及自費部分的醫(yī)療費用由參保人直接與各定點醫(yī)療機構結算，并經(jīng)本人或其親屬簽名確認；起付標準以上應由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜模鐣ｋU經(jīng)辦機構按照結算管理有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構直接結算。
?。ǘ﹨⒈Ｈ艘蚨c機構沒有聯(lián)網(wǎng)或結算系統(tǒng)故障等客觀原因不能即時結算的：參保人在定點醫(yī)療機構全額支付住院費用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保所在的社會保險經(jīng)辦機構辦理報銷，社會保險經(jīng)辦機構按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇標準核報。
第三十八條 參保人發(fā)生醫(yī)療費用，應當自出院或門診治療結束之日起2年內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機構申報待遇；超過2年的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，因不可抗力、或存在法律糾紛等特殊情況除外。
第五章 醫(yī)療服務監(jiān)督管理
第三十九條 各級醫(yī)療保障部門單獨或會同有關部門對定點醫(yī)療機構實施監(jiān)管，開展定期或不定期檢查。
第四十條 按屬地管理原則，社會保險經(jīng)辦機構通過與醫(yī)療機構簽訂基本醫(yī)保服務協(xié)議，實行協(xié)議管理。市社會保險經(jīng)辦機構負責制定定點醫(yī)療機構服務協(xié)議文本，各地社會保險經(jīng)辦機構與當?shù)囟c醫(yī)療機構簽訂，服務協(xié)議文本應征求定點醫(yī)療機構等各方意見。
第四十一條 通過設置不同級別定點醫(yī)療機構的付線標準、報銷比例等的不同，引導參保人分級診療。定點醫(yī)療機構級別以衛(wèi)生健康部門公布為準，如因級別發(fā)生變更影響到參保人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，定點醫(yī)療機構應及時書面告知市醫(yī)療保障部門。市醫(yī)療保障部門收到定點醫(yī)療機構級別變更的書面資料后，3個工作日內(nèi)向社會公告該定點醫(yī)療機構的起付線標準、報銷比例等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇變化的相關信息，公告滿1個月后按新的級別核算參保人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第四十二條 本市定點醫(yī)療機構為參保人提供基本醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構設立基本醫(yī)療保險管理辦事機構，配備專（兼）職城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作人員，按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構提供參保人就醫(yī)的醫(yī)療費用情況。社會保險經(jīng)辦機構可根據(jù)工作需要，派出工作人員進駐定點醫(yī)療機構參與醫(yī)保管理。
第四十三條 定點醫(yī)療機構必須認真審驗就診患者與身份證或社會保障卡是否一致，確認后，及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)登記手續(xù)。未履行身份確認義務的，定點醫(yī)療機構按服務協(xié)議等有關規(guī)定承擔責任。
第四十四條 定點醫(yī)療機構必須在保證參保人基本醫(yī)療的前提下，做好接診、用藥、檢查、住院治療等各個環(huán)節(jié)的管理和審核工作，定點醫(yī)療機構應本著“總額控制、結構調(diào)整”的原則進行運作。堅持“因病施治、合理治療、合法收費”的原則。凡違反國家、省、市用藥、檢查、治療規(guī)范的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第四十五條 定點醫(yī)療機構應遵守病人轉(zhuǎn)診備案制度，確需轉(zhuǎn)診的，須報參保地社會保險經(jīng)辦機構備案。具體事宜按基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)管理辦法的有關規(guī)定辦理。
第四十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用結算在總額控制下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金采取按病種付費、按服務單元、按項目付費等付費方式與定點醫(yī)療機構結算。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構的預付制度，每年年初按上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的一定比例預撥周轉(zhuǎn)資金，供定點醫(yī)療機構本年度周轉(zhuǎn)，年終清算時作本年度實際已支付資金沖銷。
第四十七條 各級社會保險經(jīng)辦機構可在簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議中，明確預留應撥付定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用總額的5%左右作為醫(yī)療保險服務質(zhì)量保證金，按年終根據(jù)服務質(zhì)量考核結果兌現(xiàn)，醫(yī)療保險服務質(zhì)量保證金管理及返還考核辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第六章 附 則
第四十八條 參保人在已繳費期間與用人單位建立勞動關系后參加職工醫(yī)保的，繳交的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險費不退；在已繳費期間參加職工醫(yī)保后又重新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，此期間不再繳費。
第四十九條 本辦法由肇慶市醫(yī)療保障局負責解釋。
第五十條 本辦法從2019年6月1日起施行，同時廢止《關于印發(fā)肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（肇府辦〔2011〕34號）。
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公開方式：主動公開
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