??? 為全面貫徹實(shí)施《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》，不斷提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金運(yùn)行效益和群眾實(shí)際受益水平，根據(jù)國家和省關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的有關(guān)精神，現(xiàn)就做好2013年度新農(nóng)合補(bǔ)償方案調(diào)整工作提出如下意見：
一、提高人均籌資標(biāo)準(zhǔn)
2013年，各級財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年不低于240元提高到每人每年不低于280元，個人繳費(fèi)提高到每人每年不低于70元。
各統(tǒng)籌地區(qū)要按照不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民人均純收入的3%且高于國家最低籌資設(shè)定人均籌資標(biāo)準(zhǔn)。
二、合理制定補(bǔ)償方案
各地應(yīng)參照以下政策意見，進(jìn)一步優(yōu)化完善2013年度新農(nóng)合補(bǔ)償方案。
（一）門診補(bǔ)償
門診統(tǒng)籌基金主要用于參合人員在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。用于門診補(bǔ)償?shù)慕y(tǒng)籌基金不低于人均50元，其中用于村級補(bǔ)償?shù)拈T診統(tǒng)籌基金占比不低于50%。
設(shè)定村級門診補(bǔ)償比例達(dá)到50%，并高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級設(shè)定的門診補(bǔ)償比例。對于特殊門診病種和慢性疾病門診費(fèi)用，可探索實(shí)施年度定額包干的辦法進(jìn)行補(bǔ)償。
鼓勵開設(shè)日間病房、門診手術(shù)，其報(bào)銷比例可參照同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）住院補(bǔ)償
各地應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)定差異化的住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例。年內(nèi)，統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例應(yīng)不低于75%。要實(shí)施差別化補(bǔ)償政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)定的住院費(fèi)用政策補(bǔ)償比要提高到80%左右，縣級醫(yī)院要提高到70%，市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分段累計(jì)按比例補(bǔ)償。合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，穩(wěn)定保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院服務(wù)利用率。
對于辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參合人員，采取保底補(bǔ)償?shù)霓k法，確保參合人員的實(shí)際利益。對經(jīng)審核屬于合理治療的醫(yī)藥費(fèi)用，保底補(bǔ)償?shù)膶?shí)際比例最低應(yīng)達(dá)到30%。
（三）重大疾病補(bǔ)償
各統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真執(zhí)行省定20類重大疾病基本保障政策，抓緊制定相關(guān)病種的具體實(shí)施方案，確保在2013年2月底前全面實(shí)施。
（四）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償
省選擇部分地區(qū)開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，對達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予專項(xiàng)補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍及具體政策由省另行部署。
（五）最高支付限額
各地新農(nóng)合最高支付限額按照不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民上一年度人均純收入的8倍且不低于10萬元的標(biāo)準(zhǔn)確定。
符合重大疾病保障以及大病保險(xiǎn)救治條件的患者，其實(shí)際補(bǔ)償額不受當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合最高支付限額的限制。
三、落實(shí)配套管理措施
（一）推進(jìn)新農(nóng)合混合支付方式改革
以市為單位，在不少于80%的統(tǒng)籌地區(qū)推行住院按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)等相結(jié)合的混合支付方式改革，切實(shí)做到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和住院病種的全覆蓋；在鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開展門診總額預(yù)付制改革。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評價體系，加強(qiáng)核心運(yùn)行指標(biāo)監(jiān)測，適時調(diào)整不合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與做好支付方式改革工作。
（二）加強(qiáng)異地就醫(yī)管理
全面開展新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報(bào)服務(wù)，做好基本用藥目錄和診療項(xiàng)目庫的維護(hù)，做好新農(nóng)合縣級業(yè)務(wù)與省級信息平臺的聯(lián)接，確保轉(zhuǎn)外預(yù)約就醫(yī)率和出院即時結(jié)報(bào)率達(dá)到90%以上。對于異地居住人員，統(tǒng)籌地區(qū)合管辦要做好登記備案工作，明確相關(guān)管理規(guī)定和異地就醫(yī)補(bǔ)償政策。
（三）提高農(nóng)村衛(wèi)生資源利用率
各地要切實(shí)采取措施，努力提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，大力推動遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)，合理調(diào)控就醫(yī)流向。年內(nèi)，縣外住院人次占比應(yīng)控制在15%以內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次占比力爭較2012年提高2—3個百分點(diǎn)。
有條件的地區(qū)應(yīng)建立逐級轉(zhuǎn)診制度，積極實(shí)施差別化的補(bǔ)償政策，有效發(fā)揮基本醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)和促進(jìn)作用，推動建立基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)新模式。
提高參合人員補(bǔ)償受益水平是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是保障和改善民生的具體體現(xiàn)。各市要根據(jù)本意見精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)抓緊做好2013年度新農(nóng)合補(bǔ)償方案的調(diào)整工作，在全市范圍內(nèi)形成基本統(tǒng)一、規(guī)范的補(bǔ)償方案。各市制定的2013年度新農(nóng)合補(bǔ)償政策意見，請及時報(bào)省新農(nóng)合管理辦公室備案。
江蘇省衛(wèi)生廳
江蘇省財(cái)政廳
2013年1月14日