各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局：
??? 為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳印發(fā)<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳制定了《河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局? ??河北省財(cái)政廳
2023年1月?9 日
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河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則
第一章?總則
第一條 ?為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為, 動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益, 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法律法規(guī)和《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 ?自然人 (以下稱(chēng)舉報(bào)人)向醫(yī)療保障行政部門(mén)反映定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、其他組織或個(gè)人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn) (含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線(xiàn)索,經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的,適用本細(xì)則。
醫(yī)療保障行政部門(mén)委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開(kāi)展舉報(bào)處理工作的,參照本細(xì)則執(zhí)行。
違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),參照本細(xì)則執(zhí)行。
第三條??舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)、公正高效的原則。
第四條??統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。
由兩個(gè)或兩個(gè)以上統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)分別調(diào)查處理的國(guó)家醫(yī)療保障局交辦和省醫(yī)療保障局受理的舉報(bào)線(xiàn)索，或者由省醫(yī)療保障局直接調(diào)查的涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)獎(jiǎng)勵(lì)范圍的舉報(bào)線(xiàn)索，應(yīng)分別由相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)調(diào)查屬實(shí)部分分別進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
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第二章?線(xiàn)索受理
第五條??醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布電話(huà)、信箱、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、電子郵件等舉報(bào)途徑，方便舉報(bào)人舉報(bào)。
第六條??舉報(bào)人可通過(guò)任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可采用來(lái)訪(fǎng)等形式進(jìn)行當(dāng)面舉報(bào)。
舉報(bào)人可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可向上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)或直接向國(guó)家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。
舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)提供客觀(guān)真實(shí)的舉報(bào)材料及證據(jù),以及被舉報(bào)對(duì)象的名稱(chēng)、地址，涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細(xì)信息，并對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
第七條??舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。
本細(xì)則所稱(chēng)的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的舉報(bào)行為。
匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人未提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。未提供真實(shí)有效聯(lián)系方式的舉報(bào)視同匿名舉報(bào)。
第八條??醫(yī)療保障行政部門(mén)可受理本級(jí)及下級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、其他組織或個(gè)人違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的線(xiàn)索。
第九條 ?醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄舉報(bào)內(nèi)容，可根據(jù)需要錄音錄像。
醫(yī)療保障行政部門(mén)受理當(dāng)面舉報(bào)，應(yīng)指定兩名以上工作人員接待，填寫(xiě)《醫(yī)療保障基金舉報(bào)線(xiàn)索來(lái)訪(fǎng)登記單》（附件1）。筆錄經(jīng)舉報(bào)人確認(rèn)無(wú)誤后簽字；如舉報(bào)人無(wú)讀寫(xiě)能力，接訪(fǎng)人可將記錄復(fù)述給本人，注明情況并由舉報(bào)人按手印確認(rèn)。
第十條 ?醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)受理的各類(lèi)形式舉報(bào)，進(jìn)行登記，分類(lèi)管理。
第十一條 ?受理的舉報(bào)線(xiàn)索應(yīng)當(dāng)符合下列條件：
????（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；
（二）屬于醫(yī)療保障部門(mén)監(jiān)管職責(zé)范圍；
（三）有明確的被舉報(bào)對(duì)象;
（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實(shí)；
（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料。
第十二條??舉報(bào)線(xiàn)索有下列情形之一的，不予受理：
（一）未違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；
（二）不屬于醫(yī)療保障部門(mén)監(jiān)管職責(zé)范圍的；
（三）無(wú)具體、明確的被舉報(bào)對(duì)象或違法違規(guī)行為的；
（四）舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)受理且在調(diào)查處理過(guò)程中，舉報(bào)人就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；
（五）舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)依法辦結(jié)，舉報(bào)人對(duì)處理結(jié)果不滿(mǎn)意，在無(wú)法提供新線(xiàn)索的情況下就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；
（六）經(jīng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)復(fù)核，原處理程序及結(jié)論均符合相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和客觀(guān)事實(shí)的；
（七）依法應(yīng)當(dāng)通過(guò)訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑解決或已進(jìn)入上述程序的；
（八）舉報(bào)內(nèi)容超出追訴時(shí)限的；
（九）其他依法不予受理的情形。
第十三條??醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在接到舉報(bào)后5個(gè)工作日內(nèi)做出是否符合受理范圍的決定，提出辦理意見(jiàn)，并通知舉報(bào)人案件是否受理，說(shuō)明理由。
對(duì)于實(shí)名舉報(bào)且被受理的線(xiàn)索，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)告知舉報(bào)人相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)政策規(guī)定。
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第三章 ?獎(jiǎng)勵(lì)條件
第十四條??獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列條件：
?????（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線(xiàn)索，并提供了有效證據(jù)；
?????（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第十五條??有下列情形之一的,不予獎(jiǎng)勵(lì):
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
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第四章 ?獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取
第十六條??醫(yī)療保障行政部門(mén)按查實(shí)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為涉及案值的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）查實(shí)金額在10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）的，按查實(shí)金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足500元的補(bǔ)足500元；
（二）查實(shí)金額在10萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元）的，獎(jiǎng)勵(lì)3000元加上超出10萬(wàn)元部分的2%;
（三）查實(shí)金額在50萬(wàn)元以上的，獎(jiǎng)勵(lì)11000元加上超出50萬(wàn)元部分的1%;
（四）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元。
舉報(bào)線(xiàn)索移交公安、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、民政、司法等部門(mén)，按照移交前查實(shí)的案值進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第十七條 ?本辦法所稱(chēng)案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外,查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。
第十八條 ?多人、多次舉報(bào)的,獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放:
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為， 且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線(xiàn)索基本相同的， 獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；
（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的， 視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。
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第五章 ?獎(jiǎng)勵(lì)程序
第十九條??舉報(bào)線(xiàn)索核查部門(mén)應(yīng)該在核查完畢5個(gè)工作日內(nèi)將舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到材料后填寫(xiě)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件2），5個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作。
省醫(yī)療保障局對(duì)省本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的舉報(bào)線(xiàn)索進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于直接調(diào)查的屬于統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)獎(jiǎng)勵(lì)范圍的舉報(bào)線(xiàn)索，應(yīng)當(dāng)在辦理舉報(bào)線(xiàn)索完畢后5個(gè)工作日內(nèi)，將舉報(bào)材料和核查報(bào)告轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)，作為發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的依據(jù)。舉報(bào)線(xiàn)索涉及兩個(gè)或以上統(tǒng)籌地區(qū)的，分別轉(zhuǎn)送。
縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)在辦理舉報(bào)線(xiàn)索完畢后的5個(gè)工作日內(nèi)，將舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)，作為發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的依據(jù)。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)須在5個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作。
第二十條??醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)后2個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》（附件3），并通過(guò)郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。告知日期分別以通知書(shū)發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)。舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式無(wú)效的，視為自動(dòng)放棄。
第二十一條??舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)，聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)。
逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄。
舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門(mén)提出復(fù)核請(qǐng)求。
第二十二條??舉報(bào)人可通過(guò)郵件、現(xiàn)場(chǎng)等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶(hù)信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》等。委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表，此代表需持所有舉報(bào)人授權(quán)書(shū)辦理確認(rèn)手續(xù)。
第二十三條??舉報(bào)人身份確認(rèn)后的5個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)療保障行政部門(mén)將獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人指定賬戶(hù)。
第二十四條 ?舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)預(yù)算，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)統(tǒng)一發(fā)放，接受財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督檢查，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金發(fā)放情況列入年度工作考核指標(biāo)。
第二十五條??醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)開(kāi)辟便捷的兌付渠道,便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。
第二十六條 醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形,發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
第二十七條??醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)于舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)過(guò)程中涉及的文書(shū)、舉報(bào)人身份確認(rèn)手續(xù)、獎(jiǎng)勵(lì)兌付憑證應(yīng)留檔存放。
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第六章 ?附則
第二十八條??本細(xì)則中統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)是指各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障行政部門(mén)、雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局和省醫(yī)療保障局。
第二十九條???本細(xì)則由河北省醫(yī)療保障局、河北省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。
????第三十條 ??本細(xì)則自2023年2月1日起施行?！逗颖笔♂t(yī)療保障局?河北省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<河北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號(hào))同時(shí)廢止。