為全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）等文件精神，我局起草了《汕尾市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在12月6日前來信來函提出意見。
附件：
汕尾市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案
（征求意見稿）
為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）精神，全面推進我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險 (以下統(tǒng)稱“兩項保險”) 的合并實施，有效保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，穩(wěn)步擴大參保覆蓋面，強化基金共濟能力，創(chuàng)新運行管理機制，提升管理服務(wù)效能。
（二）主要目標。按照“六統(tǒng)一、兩確保”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征管、統(tǒng)一監(jiān)督管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一保障政策、統(tǒng)一風險管控；確保職工生育保障待遇不變、確保制度可持續(xù)性的要求，2019年底前實現(xiàn)兩項保險合并實施，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進兩項保險健康可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。
二、工作措施
（一）統(tǒng)一參保登記，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
1.明確基金征繳范圍。用人單位在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步辦理參加生育保險。
2.同步實施參保擴面。在推進實施過程中，要不斷擴大參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，重點摸清原來參加職工醫(yī)保而未參加生育保險的人群，采取措施將其按規(guī)定納入保障范圍，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
（二）統(tǒng)一基金征管，強化共濟能力。
3.統(tǒng)一基金征繳管理。兩項保險基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一繳費基數(shù)。生育保險和職工醫(yī)保合并實施后，用人單位繳納職工醫(yī)保（含生育保險）按照本單位上月職工工資總額一定比例逐月繳費（用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數(shù)計算）。用人單位采用統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工醫(yī)保（含生育保險）的，單位繳費率為 6.5%，個人繳費率為2%，職工個人不繳納生育保險費；采用單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保（含生育保險）的，單位繳費率為 5.3%，職工個人不繳費。通過整合兩項保險基金，增強基金統(tǒng)籌共濟能力。根據(jù)職工醫(yī)?；鹬С銮闆r和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費率確定與動態(tài)調(diào)整機制，確?；鸢踩?。
靈活就業(yè)人員不繳納生育保險費，采用單建統(tǒng)籌方式繳納職工醫(yī)保，繳費率為4.8%，并按汕尾市人民政府辦公室《印發(fā)<汕尾城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（再次修訂）>的通知》（汕府辦〔2012〕84號）規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。職工工資總額高于上年度全市職工月平均工資300%部分免于繳費，低于上年度全市職工月平均工資60%，按60%的基數(shù)繳費。
4.建立基金征收協(xié)同機制。按兩險保險合并實施要求，加快推進基本醫(yī)療保險征收市級多方協(xié)同工作機制建設(shè)，落實稅務(wù)、人力資源社會保障、醫(yī)療保障、財政等部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一協(xié)同工作機制，進一步提升數(shù)據(jù)共享交換效率，提升基金對賬質(zhì)效，切實保障繳費人權(quán)益。
5.統(tǒng)一基金財務(wù)管理制度。兩項保險合并實施后，將生育保險基金并入職工醫(yī)?；穑辉賳瘟猩ｋU基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)管理和國家統(tǒng)一的會計制度，及時調(diào)整會計科目和報表，做好基金核算、統(tǒng)計和劃轉(zhuǎn)等工作。
（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范基金使用。
6.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理。實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務(wù)管理，全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)均可按規(guī)定為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和生育費用增長率等指標增加到定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。
7.統(tǒng)一醫(yī)療費用結(jié)算管理。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革，積極探索住院分娩醫(yī)療費用實行按病種付費，門診產(chǎn)前檢查實行按人頭付費，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加快醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)改造，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算，推進生育醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。2020年3月底前，全面完成市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；2020年6月底強實現(xiàn)跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
兩項保險合并實施后，參保人享受生育醫(yī)療費用報銷待遇資格條件與職工醫(yī)保一致，即自繳費次月起享受待遇；用人單位停止繳費的，次月起停止待遇。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶膫€人自付部分及自費部分的醫(yī)療費用由參保人直接與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，并經(jīng)本人或其親屬簽名確認；參保人因定點機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)或結(jié)算系統(tǒng)故障等客觀原因不能即時結(jié)算的，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)全額支付住院費用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保所在的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇標準核報。
8.強化基金監(jiān)督管理。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。堅持基金收支運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩\行。建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力，大力查處臨時參保、掛靠單位參保等投機參保和任何形式的欺詐騙保行為。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能。
9. 統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項保險合并實施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。優(yōu)化管理資源，規(guī)范經(jīng)辦流程，實現(xiàn)生育保險和職工醫(yī)?！耙粋€窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運行成本。
10. 統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過網(wǎng)絡(luò)等方式查詢參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等基本信息。
11. 完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。健全完善信息統(tǒng)計分析，準確全面記錄生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇支出情況，確保及時全面準確反映生育保險制度運行、待遇享受和待遇支付等情況，做好基金運行分析。
（五）統(tǒng)一保障政策，確保待遇不變。
12. 確保生育保險待遇不變。兩項保險合并后的職工生育保險醫(yī)療費用和生育津貼繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》規(guī)定執(zhí)行，所需資金從職工醫(yī)保基金中支付。生育保險待遇按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》、《廣東省職工生育保險規(guī)定》、《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規(guī)定〉辦法》、《汕尾市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)汕尾市貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定實施意見的通知》（汕府辦〔2015〕50號）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（六）統(tǒng)一風險管控，確保制度可持續(xù)。
13. 加強基金風險研判。建立健全基金運行分析研判機制，對參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥采購和價格改革、全面二孩政策后出生率變化等因素對基金運行的影響進行全面評估，增強風險防范意識和制度保障能力。
14. 強化對基金風險的預(yù)警。強化收支預(yù)算，合理控制統(tǒng)籌基金累計結(jié)余水平，跟蹤分析合并實施后的基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，制定科學的生育保險監(jiān)測指標。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期，確?；鸢踩?、穩(wěn)定、可持續(xù)運行。
三、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強。各縣（市、區(qū)）人民政府要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，認真落實工作責任，將兩項保險合并實施納入健全完善全民醫(yī)保體系工作全局，按本實施細則要求，有序推進相關(guān)工作，2019年底前實現(xiàn)兩項保險合并實施。
（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級醫(yī)療保障部門要切實履行牽頭抓總責任，完善相關(guān)政策措施。各級財政部門要會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。各級人力資源社會保障部門要配合改革，實現(xiàn)兩項保險統(tǒng)一經(jīng)辦管理。各級稅務(wù)部門要根據(jù)改革要求，實現(xiàn)兩項保險統(tǒng)一征收管理。各級衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制醫(yī)療費用過快增長的約束措施。其他相關(guān)部門要大力配合，協(xié)同推進開展工作。
（三）加強宣傳引導(dǎo)。各地要廣泛利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、新媒體等方式，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，形成正確輿論導(dǎo)向，營造良好社會氛圍。
本實施方案自印發(fā)之日起施行，有效期5年。之前規(guī)定與本實施方案不一致的，按本實施方案執(zhí)行。