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各市、縣（區(qū)）、自治縣衛(wèi)生局、財政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構，省農(nóng)墾總局衛(wèi)生局，西南中沙衛(wèi)生局，洋浦社會發(fā)展局、財政局：
??? 為完成醫(yī)改任務目標，合理使用新農(nóng)合新增補助資金，統(tǒng)一調整完善我省新農(nóng)合補償政策，根據(jù)衛(wèi)生部、財政部《關于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）要求，結合衛(wèi)生部2012年衛(wèi)生工作要點和我省實際情況，省衛(wèi)生廳、省財政廳制定了《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案
（2012版）

??? 為完成醫(yī)改任務目標，合理使用新農(nóng)合新增補助資金，統(tǒng)一調整完善我省新農(nóng)合補償政策，提高基金使用效率和參合人員受益水平，鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度建設，特制定本方案。
??? 一、基本原則
??? （一）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余。
??? （二）堅持以住院補償為主，兼顧門診受益面，統(tǒng)籌兼顧，保障基本。
??? （三）堅持新農(nóng)合補償與民政醫(yī)療救助相結合，擴大和提高重大疾病病種范圍和保障水平。
??? （四）堅持方案相對統(tǒng)一，分類指導，規(guī)范運行。
??? （五）堅持分級醫(yī)療，合理利用衛(wèi)生資源。
??? （六）堅持多種支付方式改革創(chuàng)新，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
??? 二、補償范圍
??? （一）新農(nóng)合基金用于參合人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用補償和建立大額補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用補償。
??? （二）新農(nóng)合藥品目錄執(zhí)行《海南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》和瓊農(nóng)合[2008]2號文件中規(guī)定的新增部分。并將衛(wèi)生部印發(fā)的《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療機構配備使用部分）（2009版）（衛(wèi)生部令第69號）和《海南省執(zhí)行國家基本藥物政策增補品種目錄（2012版）》（瓊衛(wèi)藥招辦[2012]1號）納入新農(nóng)合藥品目錄。
??? （三）病種目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目按照瓊農(nóng)合[2008]1號和瓊農(nóng)合[2008]3號文件執(zhí)行。
??? （四）下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金補償范圍:
??? 1、在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用；
??? 2、應由政府另行補助的公共衛(wèi)生服務項目費用；
??? 3、應當由工傷或生育保險基金支付的費用；
??? 4、醫(yī)療事故及交通意外應當由責任方承擔或賠償?shù)尼t(yī)藥費用；
??? 5、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆、美容、非功能性整形、計劃生育相關手術及后遺癥、并發(fā)癥等就醫(yī)的費用；
??? 6、在境外或國外發(fā)生的醫(yī)藥費用；
??? 7、已獲得政府主辦的其他基本醫(yī)療保險補償?shù)尼t(yī)藥費用；
??? 8、醫(yī)療費用中享有國家專項資金補助的部分；
??? 9、醫(yī)藥費用中已經(jīng)由醫(yī)療機構減免的部分；
??? 10、其他不屬于新農(nóng)合報銷范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的費用。
??? 三、基金分配與使用
??? 新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風險基金三個部分。原則上，門診統(tǒng)籌基金比例不超過當年籌資基金總額的20%，住院統(tǒng)籌基金比例不低于當年籌資基金總額80%（含風險基金10%），風險基金也可從歷年結余的統(tǒng)籌基金中提取，原則上保持在當年籌集基金總額的10%，其中風險基金的50%上繳至省級財政專戶做為風險調劑金實行省級統(tǒng)籌，具體方案另行制定。
??? 住院統(tǒng)籌基金主要用于參合人員住院醫(yī)藥費用補償和特殊病種大額門診醫(yī)藥費用補償；門診統(tǒng)籌基金主要用于參合人員在統(tǒng)籌區(qū)域內的鄉(xiāng)、村兩級的門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費用和一般診療費用補償。風險基金用于防范新農(nóng)合基金超支風險。
歷年結余的家庭賬戶基金2012年全部納入統(tǒng)籌基金管理。統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當年統(tǒng)籌基金結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。
??? 四、住院補償
??? （一）合理設置起付線，提高補償比，實行差別支付制度，推動分級醫(yī)療。根據(jù)我省農(nóng)民人均純收入、醫(yī)院級別及各級醫(yī)院的次均住院費用水平設置起付線和補償比，力爭政策范圍內住院報銷比達75%左右。具體補償標準如下：

??? 1、在一個結算年度內有二次或二次以上住院的，起付線以累計達到所住院最高級別醫(yī)院的起付線為封頂。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保戶、特困殘疾人等醫(yī)療救助對象不設起付線（必須提供民政部門的相關證件）。
??? 2、省級及統(tǒng)籌區(qū)域內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行醫(yī)院墊付即時結報制度，定點醫(yī)療機構未執(zhí)行墊付即時結報，其應墊付報銷費用部分由各經(jīng)辦機構在新農(nóng)合保證金中予以扣除，并全省通報責令其整改。各市縣應及時與省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議，省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構收治未簽定醫(yī)療服務協(xié)議的市縣患者，必須預先告知參合患者其醫(yī)療費用不予補償，并讓參合患者簽字同意。
??? 3、各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費水平對轄區(qū)內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的起付線和補償比例進行適當調整。省級二、三級定點醫(yī)療機構及省外公立醫(yī)院統(tǒng)一執(zhí)行省制定的統(tǒng)籌補償方案標準。
??? 4、各地要嚴格按照省內病種分級定點救治的原則，嚴格執(zhí)行轉診審批制度，引導參合農(nóng)民在縣內就醫(yī)。對于縣（市）級醫(yī)院不能救治，只有省級三甲醫(yī)院能夠救治的特大疾病，可審批至省級三甲定點醫(yī)院救治并明顯提高報銷比例；對于縣（市）級醫(yī)院有條件和能力診治的較大疾病，在縣（市）級醫(yī)院住院報銷比例明顯提高；縣（市）級醫(yī)院能夠救治的病種，在省市級二、三級醫(yī)院住院，經(jīng)過轉診審批，可按普通疾病對待，執(zhí)行新農(nóng)合補償方案規(guī)定的報銷比例。
在縣外省級二、三級定點醫(yī)療機構住院未辦理轉診手續(xù)的降低10個百分點報銷。到省外公立醫(yī)院住院的，原則上需經(jīng)省級三甲定點醫(yī)院就診并同意開具轉診證明，經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦機構申請批準，省外公立醫(yī)院住院未辦理轉診手續(xù)原則上醫(yī)藥費用不予補償，長期在外省居住、外出務工及急診除外（具體應提供相關證明）。
??? （二）提高統(tǒng)籌基金最高支付限額。全省當年統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)一提高到10萬元，大額補充醫(yī)療保險最高支付限額為5萬元。
??? （三）住院正常分娩補償。必須取得計劃生育服務證的參合產(chǎn)婦在各級定點醫(yī)院住院正常分娩定額補償500元。出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥的高危病理性產(chǎn)婦按同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行。
??? （四）意外傷害住院補償
??? 1、對有責任人的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等等），新農(nóng)合基金不予補償。
??? 2、對非他人因素發(fā)生的意外傷害，住院補償需實行審批制度，住院期間應向定點醫(yī)療機構提出申請，如實填寫《新農(nóng)合意外傷害住院申請補償審批表》，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構核實審批后，定點醫(yī)療機構按疾病住院補償政策執(zhí)行，實行即時結報。
??? 3、對核實后仍無法判定有無責任人或責任人無能力賠償?shù)囊馔鈧?，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按50%比例給予補償。
??? 4、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。
??? 5、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。
??? 6、在不違背上述基本規(guī)定的前提下，允許各市縣本著公平、公開的原則，探索符合實際、可行可控的意外傷害報銷和管理辦法。
??? （五）實行嬰兒與母親（或父親）一方共享補償。征收期間尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑出生醫(yī)學證明、計劃生育證明及母親（或父親）的身份證明，以參合母親（或父親）身份享受其中一方的新農(nóng)合補償。
??? （六）擴大重大疾病范圍，省內分級定點救治，實行病種限價，提高住院費用補償標準。根據(jù)疾病診治技術的復雜程度和醫(yī)療機構的收治能力，分別確定不同病種在不同級別醫(yī)療機構的報銷比例。將0-14歲兒童先心病、兒童急性白血病（包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒白血?。?、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、終末期腎?。ㄑ负透雇福⒛投嗨幏谓Y核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法魯氏四聯(lián)征、＞14歲先心病共22類疾病納入重大疾病保障范圍，實行病種限價，明顯提高保障水平。具體補償方案另行制定。
??? （七）提高國家基本藥物、中藥及中醫(yī)診療項目補償比例。使用國家基本藥物目錄之外的甲、乙類藥物，其藥品費用全部納入規(guī)定比例報銷。使用國家基本藥物和新農(nóng)合藥品目錄內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例提高10個百分點。屬于《國家基本藥物》范圍的中藥只執(zhí)行基本藥物補償比例。
??? （八）提高住院特殊檢查（治療）項目及特殊材料補償比例。住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊設備檢查（治療）項目按90%計入可補償費用(血透、腹透除外)；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產(chǎn)的材料按90%計入可補償費用，實行同級同比例報銷。
??? （九）建立大額補充醫(yī)療保險。探索試點從住院統(tǒng)籌基金中提取10元/人的資金用于建立大額補充醫(yī)療保險，協(xié)同推進大病省級統(tǒng)籌，委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦，提高大額醫(yī)藥費用的保障水平。具體方案另行制定。
??? （十）實行大病二次補償。大病二次補償應作為當年統(tǒng)籌基金有效使用的調節(jié)補償辦法。各統(tǒng)籌地區(qū)可結合實際自行制定補償辦法?？偟脑瓌t是，當年統(tǒng)籌基金結余過多，應經(jīng)過大病二次補償調節(jié)，使當年統(tǒng)籌基金結余率不超過15%（含風險基金）或不超過5%（不含風險基金）。大病二次補償應在年度內完成。
??? 五、門診統(tǒng)籌補償
??? 門診統(tǒng)籌補償嚴格實行“按比例補償”和次均費用控制機制，不設起付線，明確鄉(xiāng)、村兩級單次門診的醫(yī)藥費用（不含一般診療費）按照不低于50%的比例進行補償，以人為單位對年度補償金額實行封頂。
門診統(tǒng)籌基金實行總額預付，包干使用，超支不補。各市縣應根據(jù)當?shù)亻T診統(tǒng)籌基金總量，合理測算和制定合適的門診統(tǒng)籌總額預付補償方案（鼓勵對一般診療費實行總量控制），使統(tǒng)籌基金年終結余符合有關規(guī)定。
??? 六、特殊病種大額門診補償
??? （一）擴大特殊病種大額門診范圍
??? 在現(xiàn)有各種惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（血透、腹透治療）、器官移植術后（抗排異治療）、再生障礙性貧血、血友病、腦中風（偏癱）、帕金森氏綜合癥、高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（并發(fā)癥）、精神病（精神分裂癥）、結核?。ɑ顒悠冢⒗夏晷园變日希ňw植入治療）、肝膽、泌尿系統(tǒng)結石（震波碎石治療）、肝硬化（失代償期）和小兒腦性癱瘓（門診康復治療）等15 種特殊病種的基礎上將心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、甲狀腺功能亢進（減退）、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、重性精神病、耐多藥肺結核等10種特殊病種的大額門診醫(yī)藥費用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
??? （二）提高特殊病種大額門診補償標準
??? 特殊病種大額門診補償可以不設起付線，其可補償費用按不低于60%的比例補償，各統(tǒng)籌地區(qū)可按不同病種設定年度補償總額上限。鼓勵探索特殊病種大額門診費用定額補助。其中各種惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（血透、腹透治療）、器官移植術后（抗排異治療）、再生障礙性貧血、血友病、重性精神病、耐多藥肺結核等7種特殊病種，其可補償?shù)拈T診費用直接比照同級醫(yī)院住院補償及封頂政策執(zhí)行。
??? 各統(tǒng)籌地區(qū)應結合當?shù)貙嶋H情況，綜合考慮當?shù)丶膊∽V和基金承受能力，制定具體補償辦法。
??? 七、全面推行支付方式改革
??? 在全省不同層次定點醫(yī)療機構全面推行不同的支付方式改革，促使醫(yī)療機構形成費用自我約束機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
??? （一）在省級二、三級定點醫(yī)療機構推行住院按病種限價結算的同時，實行各定點醫(yī)療機構次均住院費用上限及增長指標的控制。
??? （二）在統(tǒng)籌區(qū)域內各定點醫(yī)療機構推行住院按病種限價結算和住院費用總額預付制度。
??? （三）在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構推行門診統(tǒng)籌總額預付制度。
??? 在《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結算實施方案（瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2011]1號）》的基礎上將不斷擴大限價病種，完善限價標準和結算方式，實行病種分級醫(yī)療，提高限價病種報銷補償比，并對各級定點醫(yī)療機構實行次均住院費用上限及增長指標的控制。完善差別支付機制，支付比例進一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，鼓勵使用中醫(yī)藥服務，引導群眾首診到基層。各地要認真測算本地區(qū)新農(nóng)合費用水平和基金總量，增加本地區(qū)限價病種，合理確定本地區(qū)內二級定點醫(yī)院病種限價標準，完善病種限價實施方案，建立和完善醫(yī)療質量控制和考核體系。
同時各統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際，在科學測算的基礎上，全面推進住院總額預付、門診統(tǒng)籌總額預付、住院按病種限價結算或住院床日付費等多種支付方式改革，制定本統(tǒng)籌地區(qū)實施方案。具體住院費用總額預付和門診統(tǒng)籌總額預付指導意見另行制定。
??? 八、其他規(guī)定補償
??? （一）9類殘疾人康復項目納入新農(nóng)合支付范圍，具體康復項目和限定支付范圍按瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]28號文件要求執(zhí)行。
??? （二）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關的檢查費用，一并按下級醫(yī)院補償標準補償，具體補償方式由各市縣與下級協(xié)議定點醫(yī)療機構協(xié)商而定。
??? （三）在現(xiàn)行的國家基本醫(yī)療保險制度中，只能參加并享受一種基本醫(yī)療保障制度。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在各級定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)藥費用實行先醫(yī)院即時結報，后再憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件等相關材料向保險公司申請補償。
??? （四）統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合實行各市縣定點公立醫(yī)療機構互認制度。參合農(nóng)民至省內其他市縣定點公立醫(yī)療機構住院，按本統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合補償實施方案規(guī)定執(zhí)行。
??? 九、有關要求
??? （一）凡是本方案已作明確規(guī)定的重點內容，各市縣（區(qū)）必須嚴格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權各市縣（區(qū)）自主確定的項目，應結合當?shù)貙嶋H和基金承受能力，做出合理、詳細的規(guī)定，完善本統(tǒng)籌地區(qū)補償實施方案。鼓勵各市縣探索創(chuàng)新，并充分考慮其必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。
??? （二）各市縣（區(qū)）要將本方案的要點內容以公開信、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構宣傳欄、村務公開欄、電視字幕、手機短信、網(wǎng)站等有效方式，向當?shù)剞r(nóng)民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的優(yōu)惠政策，著力引導參合農(nóng)民首選基層醫(yī)療機構就診。各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構要及時進行培訓，解讀補償方案具體內容。
??? （三）本方案由省衛(wèi)生廳、省財政廳共同負責解釋。（本方案從2012年5月1日起執(zhí)行。此前文件與本方案規(guī)定相沖突的內容不再執(zhí)行。
??? （四）各市縣（區(qū)）制定的補償實施方案經(jīng)市縣（區(qū)）衛(wèi)生局、財政局審核，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會下發(fā)執(zhí)行，同時報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。各市縣（區(qū)）2012年補償實施方案應于今年6月份開始實施，并回溯補償至今年1月1日。