沈醫(yī)保發(fā)〔2019〕67號
各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)規(guī)定，我局組織制定了《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 沈陽市醫(yī)療保障局
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年4月12日
沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法
第一章? 總則
第一條? 為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，切實(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）“將監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”及國家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）“對騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理”的精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是指經(jīng)沈陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）備案，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或具有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師管理，目的是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療、實(shí)現(xiàn)用經(jīng)濟(jì)的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。
第二章? 醫(yī)保醫(yī)師備案管理
第三條? 實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度，申請醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：
（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；
（二）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有處方權(quán)；
（三）身體健康，能自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，接受醫(yī)療保險(xiǎn)中心的監(jiān)督檢查；
（四）按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)。
第四條? 經(jīng)衛(wèi)生部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向沈陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心登記備案。
第五條? 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師本人提出申請，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)師相關(guān)材料進(jìn)行初審，并組織醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策培訓(xùn)、考試，將考試成績備案。將符合認(rèn)定條件的醫(yī)師相關(guān)信息報(bào)市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心。
第六條? 市醫(yī)保中心對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的材料進(jìn)行審核，并將審核合格的醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師庫。
第七條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生人員變動(dòng)（包括轉(zhuǎn)出、退休、終止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)等）或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生變更，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以及時(shí)辦理，市醫(yī)保中心可根據(jù)執(zhí)業(yè)證書變更情況對醫(yī)保醫(yī)師庫（相關(guān)信息）進(jìn)行修改。
第八條? 市醫(yī)保中心每年度對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行抽檢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，及時(shí)提供本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)材料，配合市醫(yī)保中心完成對醫(yī)保醫(yī)師的抽檢。
第三章? 醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)
第九條? 熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，并能夠向參?；颊哒_宣傳和解讀。掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍。
第十條? 按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)（急診急救除外）。
第十一條? 施診時(shí)應(yīng)核對參保人員社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡及身份證件），做到人、卡、證相符。
第十二條? 堅(jiān)持因病施治、合理診療的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。
第十三條? 堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不推諉患者。不以任何借口讓參?；颊叻纸?、提前或延遲出院。
第十四條? 按照國家及省、市衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》建立門（急）診、住院病歷。病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、完整。
第十五條? 各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、治療、用藥及出院帶藥等項(xiàng)目記錄準(zhǔn)確，病歷中附有各項(xiàng)檢查化驗(yàn)報(bào)告單，陽性結(jié)果應(yīng)在病程記錄中記載并分析。
第十六條 嚴(yán)格按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷。不能“升級診斷”、“增加診斷”。
第十七條? 醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件、必須親自診查、調(diào)查，不得隱匿、偽造或擅自修改、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。
第十八條? 不得將醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)限或名章轉(zhuǎn)借給他人。
第十九條? 不得將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十條? 向參?；颊咛峁┏鲠t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保患者承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)先征得參保患者或其家屬同意并簽字。
第二十一條? 嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定。
第四章? 違規(guī)處理
? 第二十二條 市醫(yī)保中心對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行記分管理。
醫(yī)保醫(yī)師一次扣分滿3分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格一月；扣分滿5分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格三個(gè)月；扣分滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格六個(gè)月。醫(yī)保醫(yī)師被暫停資格期間應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策。暫停六個(gè)月以上（含六個(gè)月）的由市醫(yī)保中心統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)保政策閉卷考試；暫停六個(gè)月以下的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織考試，并將考試試卷及結(jié)果備案?？荚嚭细窈蠓娇苫謴?fù)醫(yī)保醫(yī)師資格。
（一）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣1分的處理：
1.未做到住院醫(yī)囑、治療單、檢查報(bào)告單和病程記錄相吻合的；
2.未按規(guī)定執(zhí)行告知簽字制度的；
3.對醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確或服務(wù)態(tài)度惡劣，導(dǎo)致參保人員有效投訴的；
4.未按國家及省、市衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》建立門（急）診、住院病歷，病歷記錄書寫不及時(shí)或不及時(shí)打印、不規(guī)范、不準(zhǔn)確或難以辨認(rèn)的；
5.對意外傷害就診的參保人員，未記載受傷原因和經(jīng)過的。
（二）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣3分的處理：
1.未因病施治，存在不規(guī)范診療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)的；
2.將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；
3.將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用讓參?；颊咦愿兜?；
4.讓住院的參?；颊叩介T診或藥店自費(fèi)購藥、檢查及治療的；
5.因名章或處方權(quán)限保管不當(dāng)，被他人冒用的；
6.未按規(guī)定審核參?；颊呱矸?，導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的。
（三）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣5分的
處理：
１.拒絕收治符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊撸斐刹涣己蠊?；
２.未詳細(xì)詢問病史，誤將工傷患者或因第三方責(zé)任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的；
3.將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊呤罩巫≡夯蜃屛催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咛崆俺鲈旱模?/span>
4.非主觀故意導(dǎo)致分解住院的；
5.病歷記錄提前書寫的；
6.病歷被認(rèn)定為丙級的；
7.將名章或處方權(quán)限轉(zhuǎn)借給他人為參?；颊唛_具醫(yī)保處方的；
8.未按規(guī)定審核參?；颊呱矸荩瑢?dǎo)致冒名住院或門診規(guī)定病種體檢的；
9.未按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“升級診斷”、“增加診斷”，造成基金損失的；
10.不配合市醫(yī)保中心相關(guān)檢查的。
（四）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予扣10分的處
理：
1.故意隱瞞或與患者合謀，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的；
2.故意隱瞞或與參?；颊吆现\，將工傷患者或因第三方責(zé)任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的。
（五）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格：
1.提供虛假的檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單或虛構(gòu)病歷等醫(yī)療文書或證明材料的；
2.未履行修改病歷手續(xù)擅自修改病歷的；
3.出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件或超出執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行臨床醫(yī)療服務(wù)的；
4.采取弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
5.將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣分。
第二十三條? 建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度，列入醫(yī)保黑名單人員市醫(yī)保中心取消其醫(yī)保醫(yī)師資格：
1.一次違規(guī)處理扣分10—20分（含20分），一年內(nèi)不得重新申請；
2.一次違規(guī)處理扣分20—40分（含40分），二年內(nèi)不得重新申請；
3.一次違規(guī)處理扣分40—60分（含60分），三年內(nèi)不得重新申請；
4.一次違規(guī)處理扣分60分以上的，四年內(nèi)不得重新申請；
5.涉及第四章，第二十二條（五）中任何一項(xiàng)違規(guī)行為的，五年內(nèi)不得重新申請。
（一）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，市醫(yī)保中心注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格：
1.醫(yī)師中止執(zhí)業(yè)活動(dòng)滿兩年的；
?2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書被衛(wèi)生行政部門吊銷的；
?3.受管制、拘役、有期徒刑、無期徒刑、等刑事處罰的；
?4.死亡或者被宣告失蹤的。
（二）醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)保中心處理決定存在異議的，可在接到通知后15日內(nèi)，通過所在單位向醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門提出意見，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)認(rèn)真研究，必要時(shí)可組織專家合議后作出決定。
第五章? 監(jiān)督考核
第二十四條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)。
第二十五條? 對醫(yī)保醫(yī)師存在的違規(guī)情況，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，經(jīng)調(diào)查，違規(guī)情況屬實(shí)的，視具體情況做出處理決定，并書面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知醫(yī)師本人。市醫(yī)保中心建立違規(guī)信息曝光臺，將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)及處理信息對社會(huì)公布。
第二十六條? 對在醫(yī)保服務(wù)中做出突出貢獻(xiàn)的、參保人員認(rèn)同的誠信醫(yī)保醫(yī)師給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。
第二十七條? 評審機(jī)構(gòu)：由市醫(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組織評審和表彰。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立以分管院長為組長、各臨床科室以及職能部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保醫(yī)師管理委員會(huì)，具體負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師信用考核評審工作。
第二十八條? 以科室為單位，建立醫(yī)保醫(yī)師信用考核評價(jià)檔案，每年年底對醫(yī)保醫(yī)師信用進(jìn)行綜合評價(jià)，與醫(yī)院的全員考核同步進(jìn)行。對年終沒有不良積分、信用評價(jià)較高的醫(yī)保醫(yī)師，將在評先樹優(yōu)、職稱聘用和職務(wù)晉升中給予優(yōu)先考慮。
第二十九條? 評選辦法：由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦，并形成書面事跡材料上報(bào)市醫(yī)保中心審核。經(jīng)審核合格的人員在醫(yī)保網(wǎng)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行公示七天。
每年年底獎(jiǎng)勵(lì)誠信醫(yī)保醫(yī)師若干名。依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、信譽(yù)等級及醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)確定獎(jiǎng)勵(lì)名額。
第三十條?? 審核條件：
（一）依據(jù)本辦法的相關(guān)規(guī)定及日常檢查結(jié)果沒有違規(guī)情況發(fā)生。
（二）熟悉醫(yī)保政策，沒有因醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確導(dǎo)致參保人有效投訴。
（三）對參?；颊叩膯柧碚{(diào)查或電話隨訪中，滿意率在90%以上。
第三十一條? 獎(jiǎng)勵(lì)形式：醫(yī)保中心對誠信醫(yī)保醫(yī)師給予通報(bào)表揚(yáng)，并設(shè)立“誠信醫(yī)保醫(yī)師”崗。
第三十二條? 本辦法適用于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師管理。
第三十三條? 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行，同時(shí)《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》（沈醫(yī)保發(fā)〔2013〕30號）廢止。