關(guān)于印發(fā)2019年紹興市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)治理方案的通知
紹市醫(yī)?！?019〕20號(hào)?
各縣（市）醫(yī)療保障局，市局各分局：
?現(xiàn)將2019年紹興市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)治理方案印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，抓好貫徹落實(shí)。
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 紹興市醫(yī)療保障局
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年5月14日
2019年紹興市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店
專項(xiàng)治理方案
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為嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，維護(hù)基金安全，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)治理方案》（浙醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕14號(hào)）和《2019年紹興市醫(yī)療保障基金監(jiān)管“零容忍”聯(lián)合行動(dòng)方案》（紹市醫(yī)保〔2019〕8號(hào)）文件要求，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃（2019～2021 年）》（浙醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕13號(hào)）要求，通過(guò)檢查，堵住漏洞，進(jìn)一步明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的權(quán)利義務(wù)，落實(shí)各方責(zé)任；強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查率100%、現(xiàn)場(chǎng)檢查率達(dá)到80%以上的全年目標(biāo)任務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，使欺詐騙保行為得到有效遏制。
二、檢查對(duì)象和范圍
檢查對(duì)象為全市定點(diǎn)零售藥店，今年共檢查600家藥店。分省、市、縣三級(jí)進(jìn)行，檢查名單不重復(fù)。主要檢查2018年1月至2019年5月之間產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，必要時(shí)可追溯。
三、檢查重點(diǎn)內(nèi)容
按照《浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)治理方案》（浙醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕14號(hào)）規(guī)定。
四、檢查安排
（一）開(kāi)展市級(jí)監(jiān)督檢查（6月上中旬）。由市局牽頭積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管工作，對(duì)全市定點(diǎn)零售藥店數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析。由市局分管局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市局相關(guān)專業(yè)人員及第三方機(jī)構(gòu)共同組成5人以上檢查隊(duì)伍，對(duì)各地?cái)?shù)據(jù)分析疑點(diǎn)高的全市定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展監(jiān)督檢查，檢查不少于15家定點(diǎn)零售藥店，其中連鎖藥店不少于5家。
（二）開(kāi)展全市異地交叉檢查（6月下旬）。由市局各分局、縣（市）醫(yī)保局牽頭，各地分管局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，抽調(diào)相關(guān)專業(yè)人員組成5人以上檢查隊(duì)伍，開(kāi)展全市異地交叉檢查，檢查不少于15家定點(diǎn)零售藥店，其中連鎖藥店不少于5家。
（三）各地自行檢查（7月上中旬）。由各地自行組成檢查組開(kāi)展專項(xiàng)檢查。檢查由各地按省、市檢查標(biāo)準(zhǔn)自行組織，檢查本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店30%以上。
（四）集中會(huì)審處理、整改總結(jié)（7－8月）。全面總結(jié)檢查情況，對(duì)涉嫌違法違規(guī)的案件形成書面報(bào)告，報(bào)送市局集中審理，擬定處理意見(jiàn)后移交案件發(fā)生地醫(yī)保行政部門處罰和處理；全部檢查完成后做好整改總結(jié)工作。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。本次專項(xiàng)治理是全市醫(yī)保系統(tǒng)首次開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做到主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)查，責(zé)任到人。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。各地確定1名聯(lián)絡(luò)員，及時(shí)報(bào)告治理工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問(wèn)題。
（二）加強(qiáng)宣傳力度。各地在專項(xiàng)檢查行動(dòng)前，要在當(dāng)?shù)孛襟w上公布投訴舉報(bào)電話。檢查結(jié)束后要梳理各種違規(guī)案例，適時(shí)召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，曝光典型案例，震懾違法犯罪分子，提高藥店從業(yè)人員和參保人員的法律意識(shí)，形成良好的輿論氛圍。
（三）加強(qiáng)廉潔自律。檢查組在檢查中要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，廉潔自律。嚴(yán)禁泄露被檢查對(duì)象的商業(yè)秘密、技術(shù)機(jī)密及患者個(gè)人隱私。嚴(yán)禁利用工作之便通風(fēng)報(bào)信或刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)。
（四）加強(qiáng)指導(dǎo)總結(jié)。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、查處過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的重要案件，要及時(shí)上報(bào)；認(rèn)真分析存在問(wèn)題的原因，提出整改措施。各藥店檢查記錄單要匯總成冊(cè)，連同附件1—4和專項(xiàng)總結(jié)材料于8月20日前上報(bào)市醫(yī)保局。
附件：1.定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)違約問(wèn)題匯總表
2.定點(diǎn)零售藥店處理情況統(tǒng)計(jì)表
3.定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)表（4-7月）
4.定點(diǎn)零售藥店檢查情況統(tǒng)計(jì)表??
附件１：定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)違約問(wèn)題匯總表
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序號(hào)
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被查藥店名稱
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存在問(wèn)題
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文件依據(jù)
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金額（萬(wàn)元）
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處理建議
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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備注：1.檢查藥店數(shù) ????? ；2.發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)違約藥店數(shù) ??? 。
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報(bào)時(shí)間：
填 表 人： ?????????????????????聯(lián)系電話：??
附件２：定點(diǎn)零售藥店處理情況統(tǒng)計(jì)表
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序號(hào)
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處理結(jié)果
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處理數(shù)量（家、萬(wàn)元）
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備注
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１
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暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議
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統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店共???? 家，檢查定點(diǎn)零售藥店合計(jì)???? 家，其中現(xiàn)場(chǎng)檢查????? 家。
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２
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解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議
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3
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列入醫(yī)保黑名單
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4
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行政處罰
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5
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移交司法機(jī)關(guān)
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6
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追回醫(yī)?；?/span>
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7
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罰款金額
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報(bào)時(shí)間：
填 表 人： ?????????????????????聯(lián)系電話：??
附件３：定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)表（4-7月）
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項(xiàng)目
時(shí)間
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銷售總金額（萬(wàn)元）
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醫(yī)保支付金額（萬(wàn)元）
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藥店數(shù)量（家）
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地區(qū)
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2018年
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2019年
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增長(zhǎng)率
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2018年
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2019年
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增長(zhǎng)率
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xxx
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備注：銷售總金額按上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。
填表單位（蓋章）： ??????? 填報(bào)時(shí)間：
填 表 人： ?????????????????????聯(lián)系電話：
附件４：定點(diǎn)零售藥店檢查情況統(tǒng)計(jì)表
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序號(hào)
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違約行為
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涉及
人數(shù)
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基金支付金額
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備注
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１
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未校驗(yàn)就醫(yī)憑證，導(dǎo)致冒名購(gòu)藥
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２
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違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍超量、重復(fù)用藥；違規(guī)使用無(wú)適應(yīng)癥的藥品；分解、更改處方等方式為參保人員配藥
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３
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將醫(yī)保支付范圍外的藥品或生活用品、保健品等費(fèi)用串換成醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算
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４
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工作人員盜刷他人醫(yī)保卡
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５
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超出《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》準(zhǔn)許范圍銷售藥品
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６
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未按要求在《證歷本》中記載配藥情況
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7
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營(yíng)業(yè)期間無(wú)藥師在崗或執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥
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8
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未按協(xié)議要求建立“進(jìn)銷存”電算化管理
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人數(shù)可不統(tǒng)計(jì)
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9
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賬實(shí)不符
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人數(shù)可不統(tǒng)計(jì)
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10
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將未與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)
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11
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銷售中藥飲片超過(guò)規(guī)定帖均費(fèi)用
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12
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其他欺詐騙保行為
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報(bào)時(shí)間：
填 表 人： ?????????????????????聯(lián)系電話：?
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