各位網(wǎng)民：
??? 為深入推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險支付方式改革，提高精神疾病參?；颊叩尼t(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、四川省醫(yī)療保障局等三部門聯(lián)合制定的《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號）和《巴中市醫(yī)療保險住院費(fèi)用按疾病診斷分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（巴醫(yī)保規(guī)〔2023〕5號）等文件精神，巴中市醫(yī)療保障局、巴中市財(cái)政局、巴中市衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合起草了《關(guān)于基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用精神類（MDCT）按床日點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的通知（征求意見稿）》。為提高規(guī)范性文件質(zhì)量，確保我市醫(yī)療保障政策制定科學(xué)、合理、規(guī)范，現(xiàn)將《關(guān)于基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用精神類（MDCT）按床日點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的通知（征求意見稿）》面向社會公開征求意見建議，廣泛聽取社會各界的意見，凝聚民智。從即日起至2023年7月19日，歡迎社會各界提出寶貴意見和建議，意見建議請說明具體理由?？赏ㄟ^電話、電子郵箱、函件等方式反饋。
聯(lián)系電話：0827-5252516； 電子郵箱：236644098@qq.com；
通信地址：巴中市江北濱河北路中段（巴中市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)科收）。
附件：《關(guān)于基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用精神類（MDCT）按床日點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的通知（征求意見稿）》
巴中市醫(yī)療保障局
2023年6月20日
巴中市醫(yī)療保障局 巴中市財(cái)政局 巴中市衛(wèi)生健康委員會
關(guān)于基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用精神類（MDCT）按床日點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的通知（征求意見稿）
各縣（區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局、財(cái)政局，巴中經(jīng)開區(qū)人社中心，市醫(yī)保事務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為深入推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險支付方式改革，提高精神疾病參?；颊叩尼t(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、四川省醫(yī)療保障局等三部門聯(lián)合制定的《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號）和《巴中市醫(yī)療保險住院費(fèi)用按疾病診斷分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（巴醫(yī)保規(guī)〔2023〕5號）等文件精神，現(xiàn)就我市推行基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用精神類（MDCT）按床日點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（以下簡稱精神類床日付費(fèi)）相關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、適用范圍
我市參保人員在符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期住院治療且滿足精神類疾病診斷（MDCT）的相關(guān)病例，納入精神類床日付費(fèi)管理。
（一）人員范圍：職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險參保人員。
（二）疾病范圍：診斷為精神和行為障礙（ICD-10碼：F00-F99）住院治療。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有收治精神類疾病住院患者資質(zhì)的精神專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院精神病科(以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)。
（四）病例范圍：在上述同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院時間超過60天（不含，下同）或上述同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)住院超過90天（不含，下同）的精神類疾病住院病例。
不符合精神類床日付費(fèi)管理的精神類（MDCT）病例納入DRG病組管理。同一住院過程病例不得拆分后進(jìn)入DRG病組和床日付費(fèi)管理病組。
二、支付標(biāo)準(zhǔn)
精神類床日付費(fèi)實(shí)行定額包干，定額標(biāo)準(zhǔn)包含整個住院治療過程中所發(fā)生的診斷、治療、監(jiān)測、護(hù)理、耗材、藥品、檢驗(yàn)等費(fèi)用。具體定額標(biāo)準(zhǔn)如下：
巴中市精神類床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)
（單位：元/床日）
等級級
|
三甲
|
三乙
|
二甲
|
二乙
|
二乙以下
|
標(biāo)準(zhǔn)
|
180
|
160
|
150
|
120
|
90
|
備注：已評級未評等的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同步調(diào)整醫(yī)保收費(fèi)和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按同級乙等執(zhí)行。
|
三、費(fèi)用結(jié)算
（一）費(fèi)用申報(bào)。定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合精神類床日付費(fèi)管理的病例在進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)操作時，選擇“床日付費(fèi)”的醫(yī)療類別進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)；不符合精神類床日付費(fèi)管理的精神類（MDCT）病例選擇“普通住院”的醫(yī)療類別進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)。
（二）結(jié)算方式。納入精神類床日付費(fèi)管理的病例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)按比價關(guān)系換算成點(diǎn)數(shù)，再根據(jù)《巴中市醫(yī)療保險住院費(fèi)用按疾病診斷分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》規(guī)則支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用。納入精神類床日付費(fèi)管理跨年度的患者，于每年12月31日結(jié)算一次。
（三）點(diǎn)數(shù)計(jì)算。精神類床日病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=精神類床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)÷全部病組住院次均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。精神類床日付費(fèi)病例點(diǎn)數(shù)=精神類床日病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×病例住院天數(shù)。
（四）患者結(jié)算。參?；颊咴谑袃?nèi)定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險待遇按照我市現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，按規(guī)定依次享受基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保（居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障待遇，實(shí)行一站式直接結(jié)算。
（五）服務(wù)能力。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按衛(wèi)健部門核定的精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用（綜合醫(yī)院的精神病?？瓢丛簝?nèi)科室分配床位數(shù)結(jié)算）。收治病人在核定床位數(shù)2倍以內(nèi)的按實(shí)際結(jié)算；收治病人大于核定床位數(shù)2倍小于3倍的部分按80%結(jié)算；大于核定床位數(shù)3倍以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，醫(yī)保基金不予結(jié)算。對于地方政府或公安機(jī)關(guān)移送的肇事肇禍強(qiáng)制醫(yī)療的精神障礙患者等特殊情況為除外類型，除外類型定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)需報(bào)衛(wèi)健部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
四、監(jiān)督管理
（一）數(shù)據(jù)上傳。定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時做好信息系統(tǒng)對接，規(guī)范執(zhí)行病案首頁和醫(yī)療保障基金結(jié)算清單管理要求，疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一采用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）并適時更新，及時、完整、規(guī)范上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（二）診療規(guī)范。定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)行業(yè)自律，嚴(yán)格執(zhí)行《精神病規(guī)范化診療方案》，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格掌握入、出院指征，保障服務(wù)質(zhì)量，遵循精神疾病臨床路徑和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的管理評估。不得采用讓參保人員外購藥品等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用、增加患者負(fù)擔(dān)，不得誘導(dǎo)不符合住院指征的患者入院,不得無故終止治療、縮減臨床路徑或規(guī)范化診療方案中包含的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容、降低診療服務(wù)質(zhì)量。
（三）協(xié)議管理。定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)健部門核準(zhǔn)的床位規(guī)模，結(jié)合自身診療能力和服務(wù)水平，合理收治患者，嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目內(nèi)容提供醫(yī)療服務(wù)與設(shè)施設(shè)備，嚴(yán)禁盲目擴(kuò)大規(guī)模收治患者，嚴(yán)禁將非精神類疾病納入按精神類床日付費(fèi)管理。因未按規(guī)定在醫(yī)保信息系統(tǒng)中登記或弄虛作假等違規(guī)行為所發(fā)生的費(fèi)用，由定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付，并按照協(xié)議規(guī)定予以處理。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，做好政策調(diào)整前后結(jié)算銜接工作。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，將患者個人承擔(dān)費(fèi)用占比納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容，原則上患者不得超過上年，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用日常審核，嚴(yán)格績效考核，考核結(jié)果作為年終清算、協(xié)議續(xù)簽的依據(jù)。
（四）監(jiān)督職責(zé)。醫(yī)療保障行政部門定期對定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核評估，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，按照法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?
衛(wèi)健部門要嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)對定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理。要建立監(jiān)督稽查制度，對定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化治療措施監(jiān)督指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行精神類醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批程序，對降低審批標(biāo)準(zhǔn)或有違規(guī)行為的精神類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法嚴(yán)肅追究責(zé)任。
五、其他規(guī)定
市醫(yī)保部門根據(jù)全市基金籌資水平、結(jié)余情況、支撐能力，按照“以收定支，適時調(diào)整，有效保障”的原則，負(fù)責(zé)制定和調(diào)整全市精神類疾病住院的床日支付標(biāo)準(zhǔn)。
本通知自2023年*月*日起執(zhí)行，有效期三年。以往文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。本通知執(zhí)行期間如國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。
巴中市醫(yī)療保障局 巴中市財(cái)政局
巴中市衛(wèi)生健康委員會
2023年*月*日