各市（州）衛(wèi)生局、財(cái)政局，擴(kuò)權(quán)縣衛(wèi)生局、財(cái)政局：
??為進(jìn)一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），不斷提高新農(nóng)合基金的運(yùn)行效益和參合農(nóng)民的受益水平，按照衛(wèi)生部、財(cái)政部相關(guān)政策精神，結(jié)合2013年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高以及我省2012年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況，省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳制定了《2013年四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》，請各地結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
??一、基本原則
??堅(jiān)持以收定支，收支平衡；堅(jiān)持以住院補(bǔ)償為主，兼顧門診受益面；堅(jiān)持方案相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)；堅(jiān)持分級醫(yī)療，引導(dǎo)患者合理分流；堅(jiān)持多種支付方式改革創(chuàng)新，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
??二、基金分配及使用范圍
??（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。
??2013年，我省新農(nóng)合人均籌資平均水平提高到340元，其中政府補(bǔ)助280元，個(gè)人繳費(fèi)60元。
??（二）基金分配。
??新農(nóng)合當(dāng)年籌集的基金與歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金全部納入當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算，其使用范圍劃分為以下四個(gè)部分：
??1.風(fēng)險(xiǎn)基金。
??風(fēng)險(xiǎn)基金總體規(guī)模應(yīng)保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10％，風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的比例達(dá)不到10%的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充提取，達(dá)到10%的不得再繼續(xù)提取。
??2.門診統(tǒng)籌基金。
??門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌集基金總額扣除上繳風(fēng)險(xiǎn)基金后的25%以內(nèi)提取，主要用于普通門診醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種門診大額補(bǔ)償和門診一般診療費(fèi)支付。
??3.住院統(tǒng)籌基金。
??住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償。各地可根據(jù)上一年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際情況，本年度新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等綜合確定預(yù)算額度。
??4.大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
??開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的地區(qū)，按照四川省發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》要求，提取一定額度的統(tǒng)籌基金用于購買大病保險(xiǎn)。
??三、補(bǔ)償方案
??（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。
??1.普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償：進(jìn)一步提高普通門診補(bǔ)償比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償比例不得低于70%。
??2.特殊病種大額門診補(bǔ)償：各地要根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥獠》N患病率、門診就診率、年人均門診費(fèi)用等數(shù)據(jù)，結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力合理確定新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)拈T診特殊病種大額補(bǔ)償（一般應(yīng)不少于20種），制定特殊病種大額門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，合理設(shè)置起付線、補(bǔ)償比和封頂線。
??3.門診一般診療費(fèi)支付：按照《關(guān)于落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制意見的通知》（川發(fā)改價(jià)格〔2011〕283號）和《關(guān)于調(diào)整村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川發(fā)改價(jià)格〔2012〕1180號）文件精神落實(shí)一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌和一般診療費(fèi)管理工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕45號）將一般診療費(fèi)納入門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額控制。
??（二）住院補(bǔ)償。
??1.起付線。原則上定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為100元，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元，省外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元。
??2.補(bǔ)償比例。定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例為90%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為80%，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為60%，省外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%。
??3.最高支付限額。最高支付限額全年累計(jì)計(jì)算，包括住院補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。各地最高支付限額每人每年不得低于10萬元。
??（三）住院報(bào)銷范圍。
??下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍：
??1.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；
??2.應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的；
??3.因自殺、酗酒、吸毒、自殘、斗毆造成的；
??4.在境外就醫(yī)的；
??5.超出四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的。
??（四）重大疾病保障。
??農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、發(fā)改委、民政廳《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)辦〔2013〕7號）執(zhí)行。
??（五）住院分娩。
??為鼓勵(lì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦給予適當(dāng)補(bǔ)償，民族地區(qū)可提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按照規(guī)定予以報(bào)銷。
父母親參加新農(nóng)合制度的，其當(dāng)年出生的子女享受當(dāng)年度新農(nóng)合補(bǔ)償政策。
??（六）合理使用基金。
??基金結(jié)余率過高的縣（市、區(qū)）要認(rèn)真分析原因，有針對性地調(diào)整補(bǔ)償方案，不應(yīng)將二次補(bǔ)償作為常規(guī)性補(bǔ)償模式。如確需進(jìn)行二次補(bǔ)償?shù)确钦ａt(yī)療補(bǔ)償工作，需經(jīng)市（州）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批同意后方可執(zhí)行；存在基金超支風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)，要認(rèn)真分析原因，加強(qiáng)住院率和醫(yī)療費(fèi)用的控制，必要時(shí)調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，保證基金安全。
??（七）提高農(nóng)村衛(wèi)生資源利用率。
??各地要切實(shí)采取措施，努力提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，合理調(diào)控就醫(yī)流向。年內(nèi)，以市（州）為單位縣內(nèi)（含縣級）就診率達(dá)到85%以上,力爭達(dá)到90%。
??（八）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級互認(rèn)制。
在全省范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等級互認(rèn)，凡經(jīng)縣級及以上衛(wèi)生行政部門審核認(rèn)可的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全省范圍內(nèi)互認(rèn)。
??四、全面推行支付制度改革
??各地要全面推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，不斷完善新農(nóng)合支付制度改革措施和方法，逐步建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測評價(jià)機(jī)制，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實(shí)加強(qiáng)對新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析監(jiān)測。在總額預(yù)付基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍，積極探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。
??五、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管
??各地要進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號）和四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的規(guī)定，嚴(yán)格控制報(bào)銷范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用，如確需使用目錄外藥品和超出診療服務(wù)報(bào)銷范圍的項(xiàng)目時(shí)，要征求患者或患者家屬的意見并在《使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目同意書》上簽字。要嚴(yán)格控制價(jià)格昂貴藥品和耗材的使用，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用不得超過醫(yī)藥總費(fèi)用的15%，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用不得超過醫(yī)藥總費(fèi)用的10%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用不得超過醫(yī)藥總費(fèi)用的8%，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。各地衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
??六、其他要求
??1.在全省范圍內(nèi)大力推進(jìn)省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院即報(bào)工作，不斷完善出院即報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合農(nóng)民看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。
?2.各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將信息化水平作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要條件，要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求，盡快完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省級新農(nóng)合平臺的對接，要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，不斷完善相關(guān)功能，確保基本信息和相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸暢通。
??3.各市（州）對基金結(jié)余過大或面臨透支風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)，可對市級（含市級）以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例作適當(dāng)微調(diào)，比例控制在本方案的5個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)。
??4.各地要根據(jù)指導(dǎo)意見精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，合理制定實(shí)施方案。各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)組織所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)新方案精神，理解新方案的重要意義，努力控制住院費(fèi)用不合理增長，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民受益水平。
四川省衛(wèi)生廳 四川省財(cái)政廳
2013年3月21日