各市、縣（區(qū)）、自治縣衛(wèi)生局，省直屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu):
???? 根據(jù)省政府《關(guān)于印發(fā)〈海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作實(shí)施方案（2009-2011年）〉的通知》（瓊府[2009]60號）精神，為了積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，選定二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個病種和三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個病種，實(shí)行住院按病種限價結(jié)算的支付方式，制定了《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實(shí)施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ?????????????????????????????????????? ?二0一一年一月四日
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?海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實(shí)施方案（試行）
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????? 根據(jù)海南省政府關(guān)于印發(fā)《海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（瓊府[2009]60號）精神，積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，經(jīng)研究決定對我省所有二、三級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價結(jié)算的支付方式，具體實(shí)施如下：
???? 一、住院按病種限價結(jié)算的定義及病種篩選
??? （一）住院按病種限價結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價結(jié)算的支付方式。
??? （二）病種的篩選：按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）前3位疾病編碼，對全省二、三級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序，選定首批二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個病種，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個病種，實(shí)行住院按病種限價結(jié)算（見附件1、2）。
???? 二、病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法
???? 根據(jù)全省二、三級綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民住院費(fèi)用情況,將選定的二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個病種和三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個病種的住院費(fèi)用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)及以下病例的次均費(fèi)用作為病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
高費(fèi)用病例是指住院費(fèi)用達(dá)該病種95%分位數(shù)以上的病例。
????? 三、費(fèi)用結(jié)算?
???? （一）各市縣（區(qū)）合管辦應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院簽定參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行病種限價結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。
???? （二）費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價病種范圍，按限價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市縣（區(qū)）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際費(fèi)用，參考全省標(biāo)準(zhǔn)（見附件3），確定其病種限價標(biāo)準(zhǔn)，不允許高出全省測算標(biāo)準(zhǔn)，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價標(biāo)準(zhǔn)。三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價標(biāo)準(zhǔn)（見附件4）。
??? （三）實(shí)行限價結(jié)算病種的住院費(fèi)用包含所有住院發(fā)生的費(fèi)用。對于參合病人實(shí)際住院費(fèi)用低于限價標(biāo)準(zhǔn)時，參合病人以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，合管辦仍按限價標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院按實(shí)際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；病種住院費(fèi)用超出限價標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院承擔(dān)。
???? （四）95%分位數(shù)以上的高費(fèi)用病例新農(nóng)合補(bǔ)償仍執(zhí)行各市縣（區(qū)）現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，以市縣（區(qū)）為單位，對各醫(yī)院實(shí)行年度總額控制。即各醫(yī)院限價總病例數(shù)的5%病例數(shù)乘以其高費(fèi)用病例的次均費(fèi)用為該醫(yī)院年度限價病種控制總額。超出年度總額費(fèi)用部分由醫(yī)院承擔(dān)，年度總額結(jié)余部分，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度總額結(jié)余部分的30%予以獎勵。
??? （五）限價病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，各市縣（區(qū)）仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。
???? 四、有關(guān)要求
? ?? （一）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識住院按病種限價結(jié)算試點(diǎn)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，加大宣傳力度，引導(dǎo)參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價結(jié)算試點(diǎn)工作。
? ? （二）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際制定本地區(qū)病種限價結(jié)算實(shí)施方案。
??? （三）二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù)，與各地合管辦簽訂住院病種限價結(jié)算協(xié)議，要成立病種限價管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組，制定方案，建立限價考核獎懲制度。各級定點(diǎn)醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價病種費(fèi)用及補(bǔ)償方式，宣傳相關(guān)政策及知識，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，掌握按病種限價結(jié)算內(nèi)容和要求。
??? （四）各級定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價，制定各病種臨床路徑，于2011年2月10日前報送省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處和各市縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。
??? （五）嚴(yán)格控制參合病人自費(fèi)比例，原則上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于5%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于10%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于15%。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品等實(shí)行患者或患者家屬知情同意書制度。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級醫(yī)生、科室主任四個人簽字有效。各級各類醫(yī)院也可實(shí)行專人或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)審批制度。
??? （六）實(shí)行按病種限價的病種，當(dāng)年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標(biāo)不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。
??? （七）嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種限價標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費(fèi)用的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕診斷升級，嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。
??? （八）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局、合管辦應(yīng)主動、積極探索新農(nóng)合支付方式改革，創(chuàng)造條件擴(kuò)大限價病種，開展一級醫(yī)院限價試點(diǎn)及門診總額預(yù)付等。
???? （九）各市縣（區(qū)）合管辦對本地區(qū)按病種限價結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報制度，對有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報和投訴電話，主動接受群眾監(jiān)督。
?? （十）各市縣（區(qū)）合管辦要建立和加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院住院病例檢查制度，在實(shí)施好病種限價工作的同時，不放松對非限價病種的管理，尤其要加強(qiáng)對同一疾病編碼重復(fù)住院病例的監(jiān)管，控制費(fèi)用不合理增長。
?? （十一）海南鷹海網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司要抓緊對新農(nóng)合信息系統(tǒng)的改造，確保病種限價工作的良好實(shí)施。
?? （十二）本方案于2011年2月15日起實(shí)施。
?? （十三）方案由省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處負(fù)責(zé)解釋。
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二0一一年一月四日