內(nèi)衛(wèi)醫(yī)字〔2020〕656號
各盟市衛(wèi)生健康委：
? 按照國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局開展“民營醫(yī)院管理年”活動相關(guān)部署，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)“民營醫(yī)院管理年”活動實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
? 衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局
? 聯(lián) 系 人：張? 穎、孫劍光
? 聯(lián)系電話：0471—6946623、6944931
? 衛(wèi)生健康委蒙中醫(yī)藥管理處
? 聯(lián) 系 人：齊? 軒、姜阿如娜
? 聯(lián)系電話：0471—6944929
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2020年12月10日
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內(nèi)蒙古自治區(qū)“民營醫(yī)院管理年”活動實施方案
為規(guī)范民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，提升民營醫(yī)院管理的規(guī)范 化、科學(xué)化和專業(yè)化水平，保障民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展，維護人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展“民營醫(yī)院管理年”活動的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕347號），結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施方案。
一、活動時間、范圍及主題
（一）活動時間。2020年12月—2022年12月。
（二）活動范圍。全區(qū)各級各類民營醫(yī)院，重點是二級以上民營醫(yī)院。
（三）活動主題?！耙?guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”。
二、活動原則
（一）完善制度與規(guī)范行為并重。良好的管理制度是醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展的基礎(chǔ)，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的根本所在。嚴格要求醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員按照管理制度規(guī)范醫(yī)療行為，是依法執(zhí)業(yè)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全水平的重要保障。
（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合。堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查民營醫(yī)院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。
（三）專項活動與長效機制相結(jié)合。民營醫(yī)院要按照本實施方案對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各級衛(wèi)生健康行政部門對轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院進行檢查。在“民營醫(yī)院管理年”活動的基礎(chǔ)上，研究建立民營醫(yī)院管理長效機制，推動實現(xiàn)民營醫(yī)院管理能力持續(xù)提升。
三、活動內(nèi)容
（一）完善各項規(guī)章制度。
1.建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度。按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則》要求，建立健全本機構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，強化核心制度的日常督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以終末病歷質(zhì)控為重點，注重病案首頁填寫質(zhì)量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
2.完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，制定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度并組織實施。包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。審定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級管理目錄并及時調(diào)整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術(shù)和手術(shù)，開展目錄之外的技術(shù)、手術(shù)必須符合新技術(shù)、新項目制度的要求。
3.完善醫(yī)療安全管理制度。關(guān)注用藥安全，建立健全臨床藥師和處方點評制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點，規(guī)范臨床用藥行為。對醫(yī)務(wù)人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時 采取干預(yù)措施，保障患者診療措施安全、有效、經(jīng)濟。加強中藥飲片采購驗收、養(yǎng)護、煎煮等重點環(huán)節(jié)管理，保障中藥飲片質(zhì)量。關(guān)注院內(nèi)安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險意外事件的應(yīng)急措施和救護機制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救治和生命支持服務(wù)。
4.完善醫(yī)院感染管理制度。按照各級衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，結(jié)合新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作，修訂完善機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并將醫(yī)院感染管理納入年度目標考核。開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識的全員培訓(xùn)和教育工作，落實對各級各類工作人員定期培訓(xùn)與考核的機制。規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，落實好中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控指南。
5.完善信息公開制度。向社會公開基本情況（包括醫(yī)療機構(gòu)依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設(shè)置），服務(wù)信息（包括主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等），行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況，患者就醫(yī)須知等。切實提高價格透明度，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息，其中藥品價格公示的內(nèi)容應(yīng)當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、計價單位、價格、生產(chǎn)廠家，主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關(guān)情況；醫(yī)用材料價格公示的內(nèi)容應(yīng)當包括：醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價格等有關(guān)情況；醫(yī)療服務(wù)價格公示的內(nèi)容應(yīng)當包括：醫(yī)療服務(wù)項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執(zhí)行價格等有關(guān)情況。
6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要，水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)療機構(gòu)運行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)，并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)療機構(gòu)總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。
（二）嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。
1.強化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴格落實相關(guān)制度規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際情況細化工作要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照核準登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務(wù)項目名稱。按照國家有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，并按規(guī)定及時辦理注冊、變更登記、多點執(zhí)業(yè)手續(xù)。不得違規(guī)對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改，切實落實依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標準及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等有關(guān)要求，合理進行檢查、用藥、診療。建立各專科常見疾病的臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科評估和綜合診療。
2.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布醫(yī)療廣告時嚴格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》，規(guī)范使用醫(yī)療機構(gòu)名稱并標注《醫(yī)療廣告審查證明》文號。對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容進行審核把關(guān)，規(guī)范宣傳用語，避免誤導(dǎo)患者。
3.開展診療活動應(yīng)當遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。
（三）加強日常管理，構(gòu)建長效機制。
1.加強日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。充分運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行定期評估，對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗證并及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進行預(yù)警和干預(yù)，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。
2.加強醫(yī)療安全風(fēng)險防范。以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度和激勵機制。有對本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進機制。落實《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》，加強醫(yī)療風(fēng)險管理，完善醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。規(guī)范投訴管理，設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，實行“首訴負責(zé)制”。投訴人向有關(guān)部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當予以熱情接待，對于能夠當場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當盡量當場協(xié)調(diào)解決；對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應(yīng)當主動引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門投訴。
3.做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。規(guī)范發(fā)熱門診設(shè)置，符合“三區(qū)兩通道”要求，具備獨立完成發(fā)熱患者檢驗檢測的條件；規(guī)范發(fā)熱門診工作流程，實行發(fā)熱患者閉環(huán)管理，落實首診負責(zé)制，加強病例排查工作，強化發(fā)熱門診“哨點”作用；加強疫情相關(guān)的醫(yī)用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間正常醫(yī)療服務(wù)工作需要；加強新冠肺炎疫情防控和救治知識培訓(xùn)及技術(shù)演練，圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、隔離、規(guī)范化診療及核酸檢測、院感防控、醫(yī)務(wù)個人防護等流程進行全員培訓(xùn)。加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對全體員工進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、 規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進修培訓(xùn)，切實提升服務(wù)能力和水平。
4.加強醫(yī)療機構(gòu)文化建設(shè)。按照“以病人為中心”的理念，建設(shè)和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚救死扶傷精神，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，誠信服務(wù)，提高核心競爭力，構(gòu)建長效機制，為醫(yī)療機構(gòu)長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
四、活動步驟
（一）動員部署階段（2020年12月）。自治區(qū)衛(wèi)生健康委印發(fā)活動實施方案，對2020—2022年“民營醫(yī)院管理年”活動進行部署。各級衛(wèi)生健康行政部門制定本轄區(qū)具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容。
（二）組織實施階段（2021年1月—2022年9月）。
1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實施時間為2021年1月—6月。本階段重點加強民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，完善各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為“民營醫(yī)院管理年”活動夯實基礎(chǔ)。
2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”，組織實施時間為2021年7—12月。本階段重點任務(wù)為在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療的基礎(chǔ)上進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，有效保障醫(yī)療安全。
3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實施時間為2022年1—9月。本階段重點任務(wù)為落實各項規(guī)章制度，形成民營醫(yī)院管理的長效機制。對在“民營醫(yī)院管理年”活動中服務(wù)質(zhì)量、履行社會責(zé)任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫(yī)院給予表揚，樹立模范和典型，帶動和促進民營醫(yī)院為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。
（三）總結(jié)交流階段（2022年10—12月）。各級衛(wèi)生健康行政部門對本轄區(qū)“民營醫(yī)院管理年”活動開展情況進行總結(jié)，形成報告。盟市衛(wèi)生健康委于2022年12月10日前將總結(jié)報告呈報我委，我委將組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。
五、工作要求
（一）充分提高認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識到開展“民營醫(yī)院管理年”活動對于推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革，保障人民群眾健康權(quán)益，促進民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義,加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將“民營醫(yī)院管理年”活動納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。各級衛(wèi)生健康行政部門要制定實施方案，建立工作機制，配足人員和力量。要探索建立民營醫(yī)院管理長效機制，創(chuàng)新監(jiān)管模式，將民營醫(yī)院（包括獨立設(shè)置的各種新興業(yè)態(tài)醫(yī)療機構(gòu)）納入自治區(qū)和各盟市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。各級各類民營醫(yī)院要全面梳理自身工作，以本次活動為契機，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，改進醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務(wù)能力和水平。
（二）做好總結(jié)交流，營造良好氛圍。各盟市衛(wèi)生健康委要對“民營醫(yī)院管理年”活動年度重點工作情況進行及時總結(jié)，發(fā)現(xiàn)、樹立和宣傳先進典型和先進經(jīng)驗，樹立推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量過硬、群眾滿意、社會認可的民營醫(yī)院典型，為在全區(qū)推廣先進經(jīng)驗奠定基礎(chǔ)。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分利用報刊、廣播、電視等傳統(tǒng)新聞媒體與互聯(lián)網(wǎng)、自媒體等新興媒體對活動開展情況進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結(jié)合，為活動開展和民營醫(yī)院健康發(fā)展營造良好的輿論氛圍。
（三）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)入常態(tài)?！懊駹I醫(yī)院管理年”活動結(jié)束后，各盟市要對照目標、任務(wù)和要求，探索建立民營醫(yī)院管理長效機制，逐步轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的常態(tài)管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量，確?；顒尤〉脤嵭А?/span>
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