各市及省管縣衛(wèi)生健康委，省屬醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平和醫(yī)療風險防范能力，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號），我委制定了《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）實施方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施，確保取得實效。
聯(lián)系人：省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處?吳棟錄、彭玉池，聯(lián)系電話：0551-62998059，電子郵箱：wstyzc@163.com。
省中醫(yī)藥局??張偉，聯(lián)系電話：0551-62998544，電子郵箱：zyyfwc@163.com。
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安徽省衛(wèi)生健康委員會?
安徽省中醫(yī)藥管理局
2023年6月27日
（信息公開形式：主動公開）
全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）實施方案
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為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平和醫(yī)療風險防范能力，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號），制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強全面質(zhì)量安全管理，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
（二）行動目標
利用3年時間，在全行業(yè)進一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機制，落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，切實履行監(jiān)管職責，進一步健全政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細化、科學化、規(guī)范化程度，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。
二、行動范圍
全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)。
三、工作任務(wù)
（一）加強基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實結(jié)構(gòu)質(zhì)量
1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機構(gòu)進一步健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負責人擔任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。
2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機構(gòu)各項質(zhì)量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機構(gòu)實際，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。每年組織核心制度全員培訓(xùn)、臨床科室全覆蓋檢查均不低于2次，檢查結(jié)果量化分值納入科室績效考核。
3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
4.加強醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機構(gòu)按照國家和我省有關(guān)規(guī)定，強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務(wù)人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。
5.強化藥品器械管理。醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)確定本機構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報告，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。
6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)療機構(gòu)要全面梳理本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點加強質(zhì)量安全管理。實行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄管理并動態(tài)調(diào)整，完善技術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程。新增技術(shù)項目，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會討論通過，涉及倫理方面的還需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過后方可實施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，應(yīng)用前要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應(yīng)預(yù)案，加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。
7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協(xié)作救治機制。在未明確收治科室時，所有相關(guān)科室必須嚴格執(zhí)行急、危重癥患者搶救制度，協(xié)調(diào)搶救，不得推諉，最大程度提升患者救治效果。
8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責制，在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師應(yīng)當對患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉(zhuǎn)科負責。加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程。建立門診疑難病例會診制度，提供門診疑難病例會診服務(wù)，保障患者得到及時診治。推行多學科聯(lián)合診療（MDT）門診。制定完善門診手術(shù)和有創(chuàng)診療目錄，加強門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理。門急診工作質(zhì)量應(yīng)作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。限制類技術(shù)不得納入日間醫(yī)療技術(shù)目錄。
10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格落實手術(shù)分級管理制度，建立手術(shù)分級動態(tài)調(diào)整制度，根據(jù)開展手術(shù)的效果和手術(shù)并發(fā)癥等情況，動態(tài)調(diào)整手術(shù)分級管理目錄。建立手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力評估和手術(shù)授權(quán)動態(tài)調(diào)整制度，三、四級手術(shù)應(yīng)當逐項授予術(shù)者手術(shù)權(quán)限。定期組織評估術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力，重點評估新獲得四級手術(shù)權(quán)限的術(shù)者。根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整手術(shù)權(quán)限，并納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理，四級手術(shù)評估周期原則上不超過一年。手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。全面加強手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實術(shù)前討論制度，準確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學制訂手術(shù)方案。嚴格落實手術(shù)安全核查制度，強化圍手術(shù)期管理。醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理情況與醫(yī)療機構(gòu)校驗、等級醫(yī)院評審、評價及個人業(yè)績考核相結(jié)合。
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專項行動之一：手術(shù)質(zhì)量安全提升行動
通過專項行動，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負性事件發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進一步提升，全省三級醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰。住院患者手術(shù)后獲得性指標發(fā)生率不高于7.5‰，全面落實四級手術(shù)術(shù)前多學科討論制度。
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11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，結(jié)合智慧醫(yī)院建設(shè)通過信息化手段提高隨訪效果，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全、便捷的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點加強四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。
12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，建設(shè)專病中心，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。
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專項行動之二：“破壁”行動
????聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，結(jié)合我省居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運行機制。力爭到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。
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（二）強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量
13.嚴格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證。嚴格落實《促進醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員合理檢查合理用藥合理治療專項行動方案（2023-2025年）》（皖衛(wèi)醫(yī)秘〔2023〕38號），做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
14.全面加強患者評估。醫(yī)療機構(gòu)在住院當日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點強化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進行再評估，根據(jù)評估情況科學調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。
15.提升三級查房質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格落實科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級查房制度。根據(jù)本機構(gòu)醫(yī)師隊伍和管理體制建立本機構(gòu)的三級查房和相應(yīng)的診療體系，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。倡導(dǎo)醫(yī)療、護理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯(lián)合查房。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫(yī)師進行診療管理的專業(yè)部門（科室），醫(yī)療機構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門（科室）合并運行，或?qū)嵭写笸饪啤⒋髢?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動。確無法滿足要求的，應(yīng)當停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。
16.落實值班和交接班制度。醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在指定的地點休息。各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。急危重患者和當日四級手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項，并將交接班內(nèi)容及注意事項及時記錄到值班記錄冊當中。
17.提升合理用藥水平。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開具處方。嚴格抗菌藥物分級管理，重點加強預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用，開展住院病歷抗菌藥物臨床應(yīng)用專項點評，嚴格規(guī)范臨床用藥行為，實行全行業(yè)內(nèi)部通報制度，不斷提高藥物臨床應(yīng)用管理水平。強化合理用藥教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。
18.提高檢查檢驗質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，重點關(guān)注即時檢驗（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認的重要作用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當進一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
19.加強病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，加強疾病分類、手術(shù)操作分類編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點，進一步強化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。
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專項行動之三：病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動
以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實國家（我?。┎v書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強化病歷內(nèi)涵意識，提升病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進一步提高。積極參評全國百佳病案。
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20.加強會診管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。保證醫(yī)師會診通信方式、急會診院內(nèi)行走路徑、電梯快速運送等暢通，確保急會診在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。不允許以電話形式進行會診，急會診請求方必須全程陪同。邀請機構(gòu)外專家會診原則上應(yīng)征得科主任同意。同時，加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用，提升首次就診的腫瘤患者及四級手術(shù)患者的多學科會診比例。
21.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。急危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運”及“先及時救治、后補交費用”的原則救治。
22.強化患者安全管理。醫(yī)療機構(gòu)進一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，加強新入職醫(yī)務(wù)人員、實習進修人員、返聘人員等崗前培訓(xùn)，強化醫(yī)療技術(shù)人員、實驗室人員等非臨床一線工作人員的培訓(xùn)。強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報告，形成醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件定期分析和通報機制，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作。開展典型案例分析，做到人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全。
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專項行動之四：患者安全專項行動
醫(yī)療機構(gòu)開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優(yōu)化報告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次。
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23.提供優(yōu)質(zhì)護理。醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎(chǔ)護理質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)擴面提質(zhì)。完善護理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進工作，提高護理同質(zhì)化水平。
24.加強臨床路徑管理。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是臨床路徑管理的第一責任人。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善臨床路徑管理體系，建立相關(guān)工作制度，加強臨床路徑管理。針對國家和省內(nèi)發(fā)布的臨床路徑表單，各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際，形成具有可操作性的本地化臨床路徑。將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等有效整合，依托信息化促進臨床路徑普遍應(yīng)用與規(guī)范管理。
（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機制
25.健全質(zhì)控體系和工作機制。進一步建立健全省、市、縣三級醫(yī)療質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，落實質(zhì)控中心管理規(guī)定，完善質(zhì)控中心運行機制。各級衛(wèi)生健康行政部門及中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強對質(zhì)控工作的指導(dǎo)，省、市各質(zhì)控中心應(yīng)將下級質(zhì)控機構(gòu)工作開展情況納入年度質(zhì)控工作考核評價內(nèi)容。各市衛(wèi)生健康委及中醫(yī)藥主管部門每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運行、推進質(zhì)量安全提升行動計劃等相關(guān)工作。
26.加強質(zhì)量安全信息公開。省市級衛(wèi)生健康行政部門要建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調(diào)動行業(yè)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進行監(jiān)測、分析和反饋，為質(zhì)量安全信息公開提供技術(shù)支撐。
27.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。
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專項行動之五：“織網(wǎng)”行動
對照國家設(shè)置要求，到2025年末，設(shè)置完成不少于60個專業(yè)的省級質(zhì)控中心，不少于10個中醫(yī)專業(yè)省級質(zhì)控中心；不少于800個市級質(zhì)控中心(組織)，不少于80個市級中醫(yī)質(zhì)控中心。質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門(急)診等全診療人群。其中，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腫瘤、院感、麻醉、護理、藥事、重癥、臨床檢驗、設(shè)備、放射、病歷、口腔、急診、血液透析、產(chǎn)科、兒科、感染等專業(yè)質(zhì)控中心(組織)實現(xiàn)市級全覆蓋，并延伸至50%以上縣域。全省納入單病種管理的病種(技術(shù))數(shù)量不少于100個。爭取2025年底前，發(fā)布省級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全年度報告，各專業(yè)省級質(zhì)控中心發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全年度報告。
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28.強化目標導(dǎo)向，優(yōu)化改進工作機制。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委要指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)聚焦年度國家及我省醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區(qū)、本機構(gòu)改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質(zhì)量安全水平，并納入日常檢查和年度工作評價重要內(nèi)容。
29.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委要充分發(fā)揮等級醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)政策要求。
30.加強中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。嚴格按照中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準和《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》要求，重視中醫(yī)臨床科室人員配備，建立并完善各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范和中醫(yī)醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，堅持以整體觀念為主導(dǎo)思想，以辨證論治為診療特點，開展中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委及中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強中醫(yī)藥質(zhì)控機構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。
四、工作安排
（一）啟動階段（2023年6-7月）
省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局制定印發(fā)實施方案，制定《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動效果監(jiān)測指標》（見附件），部署安排相關(guān)工作。各市要制定具體工作方案，于7月底前報省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥局備案。
（二）實施階段（2023年6月-2025年9月）
各級衛(wèi)生健康行政部門按年度進行工作部署和工作總結(jié)，加強指導(dǎo)評估，及時解決共性問題。發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。
（三）評估總結(jié)（2025年10-12月）
在各地、各醫(yī)療機構(gòu)總結(jié)的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局對質(zhì)量安全提升工作進行全面總結(jié)評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。對于工作中發(fā)掘的先進做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。
五、檢查監(jiān)測
通過醫(yī)療機構(gòu)自查自糾、省市級效果監(jiān)測和專項檢查等方式，確保提升醫(yī)療質(zhì)量行動取得實效。
（一）醫(yī)療機構(gòu)自查自糾。醫(yī)療機構(gòu)通過落實工作任務(wù)，積極提升醫(yī)療質(zhì)量的同時，每半年開展一次自查自糾，查找問題不足，建立臺賬，及時整改。每年于7月10日、下一年度1月10日前向主管衛(wèi)生健康行政部門報送半年、全年度醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作情況。
（二）省市級效果監(jiān)測。省市兩級每半年對重點行動效果監(jiān)測指標開展一次監(jiān)測，通報監(jiān)測結(jié)果。
（三）省市級專項檢查。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)自查自糾和省市級效果監(jiān)測情況，對工作推進不力、監(jiān)測效果不佳的地區(qū)或單位，由省、市衛(wèi)生健康行政部門每半年組織一次專項檢查，督促整改提升，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題實行“書面交辦、立賬督辦、對賬銷號、結(jié)果通報”，確保取得實效。
各市于每年7月15日、下一年度1月15日前將提升醫(yī)療質(zhì)量行動、效果監(jiān)測、專項檢查等工作情況報送省衛(wèi)生健康委。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。省衛(wèi)生健康委負責指導(dǎo)各地、各省屬單位落實有關(guān)工作要求和監(jiān)管責任，定期開展監(jiān)督檢查，評估醫(yī)療質(zhì)量提升效果，及時總結(jié)經(jīng)驗并加強宣傳交流。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委負責對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展情況進行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估，相關(guān)負責人要親自抓，細化工作措施，明確責任分工，層層壓實責任，推動工作有序開展。各級各類醫(yī)療機構(gòu)是行動的責任主體，主要負責人是第一責任人，要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療機構(gòu)要成立“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動”領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，制定詳細工作計劃，壓實工作責任，落實各項具體工作任務(wù)，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。
（二）做好政策協(xié)同。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委要對照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。充分利用等級醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實落細，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進。
（三）強化科學管理。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委、質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學習培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學化程度和管理效能。省級及以下各專業(yè)質(zhì)控中心要按照衛(wèi)生健康行政部門要求，負責制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進工作計劃，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標和質(zhì)控工作改進目標并組織實施。
（四）加強宣傳引導(dǎo)。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委、質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。省衛(wèi)生健康委將遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚。
（五）建立長效機制。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委要在行動期間不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以患者為中心”服務(wù)理念，增強各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進一步提升行業(yè)社會認可度，完善政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機制。
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附件：全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動效果監(jiān)測指標
附件
全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動效果監(jiān)測指標
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序號
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評估維度
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評估指標
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指標導(dǎo)向
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1
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工作落實
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年度工作方案制定情況
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完成
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2
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年度工作總結(jié)情況
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完成
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3
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年度質(zhì)量安全信息公開情況
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完成
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4
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質(zhì)控中心建設(shè)情況
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完成
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5
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質(zhì)控中心工作考核情況
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完成
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6
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中西醫(yī)結(jié)合工作開展情況
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完成
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7
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質(zhì)量安全目標
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年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標改進情況
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完成
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8
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改進情況
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年度質(zhì)控工作改進目標改進情況
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完成
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9
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急診和日間醫(yī)療質(zhì)量
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平均急救響應(yīng)時間
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逐步降低
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10
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心臟驟停復(fù)蘇成功率
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逐步升高
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11
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急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率
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逐步升高
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12
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急性腦梗死再灌注治療率
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逐步升高
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13
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開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院占比
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逐步升高
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14
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日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例
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逐步升高
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15
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醫(yī)療行為質(zhì)量
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腫瘤治療前臨床TNM分期評估率
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逐步升高
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16
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營養(yǎng)風險篩查率
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逐步升高
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17
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疼痛評估規(guī)范率
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逐步升高
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18
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門診和住院處方審核率
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逐步升高
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19
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門診和住院處方審核合格率
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逐步升高
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20
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住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率
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逐步升高
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21
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危急值報告及時率和危急值處置及時率
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逐步升高
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22
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早期康復(fù)介入率
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逐步升高
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23
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室間質(zhì)評項目合格率
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逐步升高
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24
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四級手術(shù)患者隨訪率
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逐步升高
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25
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惡性腫瘤患者隨訪率
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逐步升高
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26
|
每百出院人次主動報告不良事件例次
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逐步升高
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27
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中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中以中醫(yī)治療為主的出院患者比例
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逐步升高
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28
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結(jié)果質(zhì)量
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醫(yī)院CMI值
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逐步升高
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29
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ICU患者病死率
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逐步降低
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30
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手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率
|
逐步降低
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31
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非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率
|
逐步降低
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32
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圍術(shù)期死亡率
|
逐步降低
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33
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惡性腫瘤患者生存時間
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逐步升高
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34
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血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率
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逐步降低
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35
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患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率
|
逐步降低
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36
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病歷質(zhì)量
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門診病歷電子化比例
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逐步升高
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37
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門診結(jié)構(gòu)化病歷使用比例
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逐步升高
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38
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病案首頁主要診斷編碼正確率
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逐步升高
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39
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病歷記錄及時性
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逐步升高
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40
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全國百佳病案入選情況
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入選
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